全科医学的发展前景

全科医生（GeneralPractitioner），是指接受全科医学训练、执行全科医疗的卫生服务提供者，为个人、家庭和社区提供优质、方便、连续、综合和个性化的医疗服务，并进行生命、健康与疾病全方位负责式管理的医生。

但在我国，由于现阶段全科医生的数量较少，家庭医生除了包括全科医生外，还包括乡镇卫生院医师、乡村医生和公立医院退休临床医师。但长期看，随着全科医生人才队伍的发展，我国的家庭医生将逐步以全科医生为主体，因此本文对两者的概念将不加以区分。全科医生制度诞生于20世纪五六十年代，从此全球医学的发展历程就从专科医生时期进入到了专科医生与全科医生协同发展的时期。目前，全科医生制度已经在美国、澳大利亚、英国、德国等50多个国家全面普及。

全球全科医生发展历史
据统计，全科医生可以治疗80%的常见病和多发病，基层医生每增加20%，就可以使死亡率降低5%；每万人增加1名基层保健医生，婴儿的死亡率可降低2.5%，低体重出生儿可降低3.2%。全科医生与专科医生在培养模式、服务对象、服务模式等方面有显著区别，两者的分工合作在保障居民健康水平、提高医疗体系运行效率和降低医疗费用等方面发挥了重要作用。

全科医生与专科医生的区别
1988年，世界家庭卫生组织（WONCA）首次将全科医学引入中国；1993年，中华医学会全科医学分会的成立，标志着我国全科医学学科诞生；1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出了“加快发展全科医学，培养全科医生”的任务，也是国家首次将培养全科医生提升到了战略高度。

我国全科医生制度发展历史
由于我国全科医生培养体系不完善、职业路径不清晰、薪酬回报没有吸引力等原因，随后的20多年间，我国全科医生制度建设进展较慢。截止到2015年，我国的全科医生无论在绝对数量（每千人口0.14名，英国0.79名，德国、澳大利亚等发达国家超过每千人口1.5名）还是相对比例（占医生总数6%，英国28%，德国、澳大利亚等发达国家的比例超过40%）方面，较发达国家的差距依然非常明显。同时，由于全科医生职业吸引力不足（仅有5%不到的医学院学生将全科医生作为首选职业），我国的全科医生学历普遍不高。在慢性病发病率不断攀升、专科医生已无法满足居民全部医疗需求的背景下，我国的全科医生制度改革已迫在眉睫。随着2015、2016年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》、《关于�》⑼平彝ヒ缴┰挤裰傅家饧耐ㄖ烦鎏ǎ夜娜埔缴贫冉ㄉ璨饺肓巳碌氖贝Ｔ谡叩拇罅χС窒拢夜埔缴可佟⒀Ю�低的问题有望得到根本性解决。

各国每千人口全科医生数量

各国全科医生占医生总数比例

被访医学院学生首选职业分布调查

医学院学生不愿成为全科医生的原因

目前，美国全科医生数量占医生总人数的比例仅12%，大幅低于德国、法国等40%的比例。专科医学的过度发展与家庭医生的缺乏使美国付出了昂贵的代价，美国人均年医疗开支近15年呈线性增长趋势，是其他发达国家的两倍左右，但高昂的医疗支出并没有带来美国居民健康状况的改善，2014年美国人均期望寿命为78.8岁，显著落后于其他发达国家。

2015年国外各国年人均医疗费用比较

国外各国人均期望寿命

发达国家医学教育以精英教育为主，大致分为高等医学教育、全科规范化培训、继续教育三个阶段，高等教育阶段主要由高等医学院校对满足要求的学生进行医疗基础知识的培训，学制在5-8年之间；全科规范化培训阶段将对全科和专科进行划分，此阶段培训通过后将授予全科医生资质，时间在2-3年之间；继续教育阶段贯穿全科医生整个职业生涯，不断提高全科医生的医疗知识及技术水平。

国外各国全科医生高等医学教育情况

国外各国全科医生规范化培训情况

国外各国全科医生继续教育情况

雇佣关系方面，国外全科医生执业以自雇为主、受雇为辅；执业地点方面，以自由或多点执业为主、单点固定执业为辅；服务方式则从个人服务向联合团队服务方向发展。服务团队主要由全科医生、护士、接待员、健康服务助手、管理者等角色构成。

国外各国全科医生执业及服务方式比较
国外全科医生的待遇普遍较高，英国、德国等发达国家全科医生待遇约为社会平均收入的3-4倍，与此相对，我国全科医生收入与社会平均收入水平基本持平。

国外全科医生人均年收入（美元）

全科医生收入较社会平均收入的倍数

不同的支付方式对医生的服务质量、控费动力与转诊意愿等都有着重要的影响。国际上常见的全科医生薪酬支付方式主要有5种：工资制、按绩效支付、按服务支付、按人头支付、按病种付费。其中按人头支付和按病种支付被称为是预付费制度，而按服务支付则是后付费制度。目前，越来越多的国家采用混合支付方式与按病种付费的补偿机制，以促进医疗资源的有效利用。

全科医生薪酬不同支付方式比较

随着人均寿命的延长和患病结构的改变，我国慢性病人数已超过3亿，慢病死亡人数约占我国疾病死亡人数的80%以上，慢性病的治疗费用严重消耗了我国的卫生经费（约70%左右）。同时在人口老龄化加剧的背景下，我国慢性病患病人数料将逐年提升。全科医生长期性、连续性、系统性的医疗服务模式，与慢性病患者需要持续服药、定期复查、长期检测体征数据的医疗诉求相匹配，在慢病预防和管理方面大有可为。调查结果也显示家庭医生可以显著改善慢性病患者的自我行为和血糖、血压的控制情况。随着慢性病患者数量的井喷，全科医生的需求量料将迅速增加。

我国60岁以上人口占比

2013年我国居民慢性病患病率统计（%）

目前，我国医疗资源结构性失衡情况严重，我国80%左右的医疗资源集中在大城市，20%分布在基层和农村，造成我国基层医疗服务能力相对较弱，发展较为缓慢。从供给侧看，2000-2015年，医机数目从1.63万个增长到2.76万个，增长幅度为69.1%，而同期我国基层医疗卫生机构数却从100.00万个下降为92.08万个，下降幅度为7.9%；从需求角度看，2004-2015年，医院的诊疗人次占所有医疗机构诊疗人次的比例从32.7%增长为40.0%，而同期基层医疗机构诊疗人次占比却从64.7%下降到56.4%，医院对医生、患者、医疗费用的虹吸效应使得我国医疗资源结构性失衡的问题持续加剧。

我国不同类型医疗机构数目对比

我国不同类型医疗机构诊疗人次占比

从需求端来说，由于基层医疗机构服务能力较弱，患者对基层医疗机构不信任或得不到有效治疗，因此长期养成了无论病情轻重缓急都去大型医院就诊的习惯，使大型医院一号难求、人满为患，加剧了百姓看病难的问题；同时，由于大型医院检查费、药费较贵，住院率较高，过度医疗情况较为严重，也间接造成了患者看病贵的局面。

从供给侧来说，大型医院过载运行情况严重，2015年1-9月三级医院病床使用率高达99.6%，但另一方面，基层医疗机构的利用效率较低，一级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院的病床使用率只有60%左右；同时，由于大型医院过度医疗、医保资金使用不合理的问题，我国医保资金结存率逐渐下降，收不抵支的风险不断加大。

2015年1-9月各类医疗机构服务量

2015年1-9月各类医疗机构病床使用率

我国的全科医生收入与社会平均收入基本持平，仅有4%左右的医生年收入超过10万元，相比较于发达国家3-4倍于社会平均的全科医生收入，我国全科医生的待遇较低，薪酬回报不具有吸引力，这也是我国全科医生行业人才匮乏、素质整体较低的重要原因。政策规定了全科医生的多种激励机制，长期看，唯有提高全科医生的收入、拓宽职业发展空间，才能吸引优秀人才加入全科医生团队。

全科医生2015年收入分布调查（万元）

全科医生年收入超过10万的比例

数据显示2015年我国每万人全科医生数目为1.38人，较2012年的0.81人增加约70%，占医生群体的比例也从2012年的4.2%上升至2015年的6.2%，虽然与政策提出的2020年达到每万名居民有2-3名合格的全科医生目标（按照2020年我国人口14亿人估算，我国需要约28-42万名全科医生）相比，还有9-23万人的差距。但考虑到“5 3”培养模式提出至今仅有5年，而全科医生的培养周期较长，因此很多全科医学专业的医学院学生尚未走出校门（调查结果显示目前仅有35%的全科医生经历了全科医师规范化培训，其他主要由内科等科室转岗而来）。随着“5 3”培养模式效果的逐步体现，全科医生的人数有望稳步提升。

我国全科医生人数逐年增长

全科医生占医生群体比例逐年提升
从各地的情况来看，2014年底北京、浙江、上海和江苏四省每万人口全科医生数分别为3.82、3.57、2.85、2.48人，已经率先完成了政策提出的2020年每万人口全科医生数目达到2-3人的目标。

2014年我国各地区全科医生人数
2012年，国家发改委等5部委联合印发《关于�》⑷埔缴匆捣绞胶头衲Ｊ礁母�试点工作方案的通知》，全国范围内遴选了条件较为成熟的十个地区开展全科医生试点工作，对全科医生的执业方式和服务模式进行探索。

首批全科医生试点城市改革方案比较