论著｜cN0期甲状腺乳头状癌侧颈淋巴结转移影响因素分析

原创 2018-01-29 张润方 张松涛等 中华内分泌外科杂志吉林大学第一医院甲状腺外科王培松

cN0期甲状腺乳头状癌侧颈淋巴结转移影响因素分析

张润方  张松涛  龚文博  秦建武

450008郑州大学附属肿瘤医院甲状腺头颈外科

通信作者：秦建武

【引用本文】张润方  张松涛  龚文博  秦建武。cN0期甲状腺乳头状癌侧颈淋巴结转移影响因素分析[J].中华内分泌外科杂志，2017,11（6）：509-512

【摘要】  目的 本研究旨在探索cN0期PTC侧颈淋巴结转移规律，初步探讨预防性侧颈淋巴结清扫的必要性。方法  回顾性分析2012年1月至2015年5月郑州大学附属肿瘤医院甲状腺头颈外科收治的651例cN0期PTC患者临床资料，用X2检验对PTC侧颈淋巴结转移的相关因素作单凶素分析。结果    651例cN0期PTC患者颈部淋巴结总转移率62.9%（中央区51.3%，侧颈区41.0%，“跳跃性”转移11.7%）。侧颈转移率为：男性与女性（50.g%vs 37.7%，P=8.821，P<0.05），肿瘤直径>1.0 cm与≤1．0 cm(61.9% vs 25.9%，P=84.818，P<0.001)，多灶癌与单灶癌(47.2% vs 40.3%，P=6.588，P<0.05)，包膜及腺外侵犯与包膜内(63.1% vs34.3%，P=40.194，P<0.001)．中央区淋巴结转移数日≥3枚与<3枚(64.1% vs 48.3%，P=8.309，P<0.05)，上极癌灶与其他位置（52.4% vs 32.9%，P=18.377，P<0.001），年龄≤45岁与>45岁(41.0% vs 40.90/e，P=0.001，P>0.05)。结论   cN0期PTC患者应常规清扫患侧中央区淋巴结，对于男性、肿瘤直径>1.0 cm、多灶癌、包膜及腺外侵犯、中央区淋巴结转移数日≥3枚、癌灶位于腺体上极的患者应积极行预防性侧颈淋巴结清扫。肿瘤直径-->

【关键词】甲状腺乳头状癌；侧颈部；颈淋巴结转移；颈淋巴结清扫

基金项目：河南省卫牛和计划生育委员会研究项目（51010205）

近年来，TC的发病率快速增长，在女性中已上升至所有恶性肿瘤的第5位，其中PTC占甲状腺恶性肿瘤的80%以上[1]。PTC早期即易发生颈部淋巴结转移，中央区淋巴结转移率为20%-90%，侧颈区约30%~40%[2]。颈部淋巴结清扫是治疗PTC颈部淋巴结转移最有效的治疗手段，彻底地清扫转移淋巴结可有效降低再手术率及其带来的风险。本研究同顾性分析郑州大学附属肿瘤医院甲状腺头颈外科收治的651例PTC患者临床资料，总结其淋巴结转移特点，初步探究预防性侧颈淋巴结清扫的必要性，以期为PTC患者制定更个体化、多样化的清扫方案。

1  资料和方法

1.1  临床资料

统计2012年1月至2015年5月郑州大学附属肿瘤医院甲状腺头颈外科收治的651例PTC患者的临床资料，其中男163例，女488例，男女比例约1:3;平均年龄44(16-76)岁。人组标准：①甲状腺初次手术，术前无1311治疗史，无颈部照射史；②术前评估均为cN0期，cN0的判断标准参考Kouvaraki等提出的颈淋巴结临床评价标准[3]。

1.2手术方式及流程

人组患者术前经细针穿刺活检(fine needle aspiration，FNA)证实原发灶为PTC．常规切除患侧腺叶加峡部，行同侧中央区清扫+Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫探查（如患者证实为双侧PTC，则双侧均行此术式），Ⅲ、Ⅳ区淋巴结详细分拣后送快速冰冻，若Ⅲ、Ⅳ区均转移或单个区域转移淋巴结3枚以上，则扩大清扫患侧Ⅱ、V区淋巴结，并切除对侧甲状腺叶。术中其他区域淋巴结清扫分区后均送常规病理，做石蜡包埋后切片镜检。

1.3统计方法

数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析，本文将肿瘤直径做二分类变量进行处理，即肿瘤直径≤1.0 cm (Tla)与肿瘤直径>1.0 cm(非Tla)，各组间淋巴结转移率的比较使用X2检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1淋巴结转移基本情况

651例PTC患者中，410例(62.9%)发生淋巴结转移，其中中央区淋巴结转移334例(51.3%)，侧颈淋巴结转移267例(41.0%)。中央区淋巴结转移是侧颈淋巴结转移的影响因素(P=24.191，P<0.001)，对转移数目再分组后分析发现，当转移数目≥3枚时侧颈转移率较高，差异有统计学意义(P=8.309，P<0.05)。对单灶肿瘤位置分析后发现，肿瘤位于腺体上极时较其他位置侧颈转移率明显增高，差异有统计学意义(P=18.377，P<0.001)（表1）。

2.2 76例“跳跃性”淋巴结转移特点

本研究发现有76例发生“跳跃性”转移，即中央区淋巴结无转移，侧颈淋巴结转移。转移率为11.2%，分析发现单灶肿瘤位于腺体上极时，“跳跃性”转移率明显增高(19.3%)，为其影响因素，差异有统计学意义(P=5.832，P<0.05)；其余各组间转移率经检验分析后发现差异无统计学意义（表2）。

3讨论

PTC作为TC最常见的病理类型，其预后良好，恶性程度低，有文献指出其10年病死率仅为7%[4]，但早期即易发生淋巴结转移。目前，国内外专家对cNib患者行侧颈全颈淋巴组织清扫及对部分cNia的患者行择区淋巴组织清扫已达成共识。多数指南[5-6]认为应对cN0患者进行患侧腺叶切除加中央区淋巴组织清扫，不建议预防性侧颈淋巴组织清扫，但陈锐等[7]认为PTC患者早期发生隐匿性淋巴结转移的情况并不少见，彻底清扫转移淋巴结是减少术后局部复发的重要手段。

超声和FNA联合应用对PTC原发病灶的诊断准确率高达95%以上，但超声对淋巴结的评估却相对比较局限，尤其是一部分体积较小、影像学改变不明显的淋巴结。在Ito等[8]进行的一项研究中发现cN0-PTC患者的颈淋巴结转移率为64.0%，这与本文所得62.9%相近。值得注意的是中央区淋巴结转移率较高51.3%，同时也有41.0%的患者发生了侧颈转移。李涛等[9]进行的一项数据分析发现cN0-PTC患者中央区转移率为57.0%，侧颈区40%，其中Ⅲ区(42.0%)、Ⅳ区(21.0%)明显高于其他侧颈区域。

尽管目前大多数指南并不支持对cN0-PTC患者行预防性侧颈清扫，但仍有部分学者认为预防性侧颈清扫可提高隐匿转移灶的检出率，从而降低术后局部复发率[10-11]。在Ito和Miyauchi[2]进行的一项研究中发现术前或术中存在以下2项或2项以上因素者：男性、年龄≥55岁、明显的腺体外侵犯、肿瘤直径>3.0 cm，侧颈淋巴结转移可能性增高。与之相似，本研究发现男性、包膜及腺外侵犯、肿瘤直径>1.0 cm患者组转移率均明显高于对应组患者，差异有统计学意义。不同的是本研究中年龄≤45岁和>45岁患者侧颈转移率未见明显差异(41.0% vs 40.9%)。

Dralle和Miachens[12]为同侧中央区有广泛的淋巴结转移、肿瘤侵犯腺体上极时应积极行预防性侧颈清扫。本文对中央区转移数目及肿瘤位置再分组后分析发现中央区淋巴结转移阳性为侧颈转移的危险因素，其中当中央区转移数目≥3枚时侧颈转移率明显增高(64.1% vs 48.3%)，差异有统计学意义，可作为中央区“广泛”转移的量化指标。然而在中央区转移数目<3枚的患者中，仍有48.3%发生侧颈转移，有研究[13]认为当中央区转移数目≥2枚时即对侧颈淋巴转移有阳性预测意义，对侧颈淋巴结转移与中央区淋巴结转移数目的相关性还有待进一步探讨。本研究对中央区淋巴结的处理为常规石蜡切片镜检，与术中快速冰冻相比，检出率、准确率都相对更高，故认为当术中冰冻镜检中央区转移数目≥3枚时，有必要行预防性侧颈淋巴结清扫。

传统观念认为中央区为PTC淋巴转移的前哨淋巴结，而本研究显示，中央区虽是PTC患者癌转移率最高的区域，但并不意味着中央区为淋巴结转移的必经途径(76/651)。研究发现术中应用纳米碳示踪淋巴结的患者，在染色充分时，可见腺体上极周围的部分黑染淋巴管可直接引流至同侧Ⅱ、Ⅲ及Ⅳ区淋巴结群，而不经中央区。这一现象也提示我们对侧颈淋巴结的评估不能单一地依赖于中央区淋巴结转移阳性与否，尤其是肿瘤位于腺体上极的患者。对肿瘤位置及76例“跳跃性”转移患者进行统计分析后发现，肿瘤位于腺体上极时侧颈转移率明显增高(52.4% vs 32.9%)，差异有统计学意义。

Lee等[14]在一项关于PTC“跳跃性”淋巴结转移的研究中也发现当肿瘤位于腺体上极时更易出现“跳跃性”转移，且侧颈Ⅲ区为转移率最高的区域(66.7%)。本组患者常规行侧颈Ⅲ、Ⅳ区淋巴结清扫，在一定程度上弥补了单靠中央区转移情况的评价缺陷。

对cN0-PTC患者来说，择区淋巴结清扫是PTC精准手术的重要组成部分，在规范行患侧中央区淋巴结清扫的基础上，应对男性、肿瘤直径>1.0 cm、多灶癌、包膜及腺外侵犯、中央区淋巴结转移数目≥3枚、癌灶位于腺体上极的患者积极行预防性侧颈淋巴结清扫，以期提高隐匿转移灶的检出率，从而更准确地指导患者的后期治疗和监测。