尿路梗阻的相关知识要点

 △ 泌尿系统是由管道组成的。

范围：从肾小管开始到尿道外口（包茎患者到包皮外口）。

正常状况：肾小管→肾乳头→肾盂→输尿管→输尿管膀胱连接部（活

          瓣作用）→膀胱→尿道→排出体外。

发病特点：1、婴幼儿先天性畸形：a、尿道瓣膜；b、肾盂输尿管连浙江省中医院泌尿外科谢俊明

　　　　　接处梗阻；c、膀胱输尿管迫流。

　　　　　2、成年：a、结石、损伤c、妊娠；b、盆腔肿瘤。

          3、老年：a、前列腺增生；b、前列腺癌；c、膀胱颈口硬化症。

△ 病因分类：

               尿路管腔内病变： 尿酸、磺胺结晶沉淀、结石、坏死的

                                           肾乳头、血块、霉菌球。

   机械性梗阻                              

                管壁本身的病变  肿瘤、感染、结核、创伤、狭窄及先天性瓣膜疾病。

               尿路外的病变    女性：妊娠[机械性（右侧）+内分泌因素]、生殖系肿 

                                         瘤、宫颈癌、输尿管误扎。

                                         男性：前列腺增生、前列腺癌；

                                         幼、女性：异位血管、动脉瘤、后腹膜炎症、肿瘤及纤维化。

功能性梗阻：1、肾盂输尿管及输尿管膀胱连接部功能障碍（神经、肌肉障碍）；

            2、膀胱功能障碍。

△部位分类：上尿路梗阻：输尿管膀胱开口以上的梗阻。

            下尿路梗阻：输尿管、膀胱开口以下的梗阻。

△ 病理生理：单侧输尿管完全梗阻时，按肾血流及输尿管压力改变的顺序分三期：

           第一期（充血期）：输尿管压力↑肾血流↑；

           第二期（血管收缩期）：输尿管压力↑、肾血流↓；

           第三期（肾功能衰竭期）：输尿管压力↓、肾血流↓尿浓缩能力↓、尿酸化能力↓、尿稀释能力不变。

      肾积水：尿液从肾盂排出受阻，造成肾内压升高，肾盏肾盂扩张，肾实质萎缩。是尿路梗阻最终的结果。

先天性病变：（肾盂连接部狭窄、肾下极异位血管等）进展慢，积水巨大形成腹部肿块。  

继发性病变：（结石、肿瘤、炎症、结核）原发病的症状和体征为主，在完全梗阻和发病争急时发现。

在输尿管梗阻时可发生间歇性肾积水。

临床表现：1、疼痛与肿物；

          2、无明显原因的肾功能减退；

          3、反复尿路感染；

          4、高血压（30%单侧急性梗阻患者由于肾素过多产生高血压）；

          5、红细胞增生症（梗阻后肾产生大量的红细胞生成素）；

          6、肾小管功能障碍（尿液浓缩减退）

          7、间歇性梗阻可交替出现少尿与多尿。

 诊   断：1、明确肾积水的存在；

          2、肾积水的病因、病变部位、梗阻程度、有无感染及肾功能损害的情况。

检查：血：氮质血症、酸中毒、电解紊乱。

      尿：常规检查和培养、结核杆菌、脱落细胞检查。

      排泄性尿路造影：肾实质显影时间延长；浓的肾影是急性梗阻的特点。

      逆行造影：

      肾盂穿刺造影：

      MRI水成像：

      超声波、CT鉴别肾实质肿块。

治疗：根据病因、发病急缓、有无感染以及肾功能损害程度、病人的综合状况进行综合治疗。

1、病因治疗：去除积水病因、保留患肾：a、肾盂取石术；b、肾盂成

   形术；  c、内腔镜手术。

2、肾造瘘术：危急状况及某些内腔镜手术前的准备。

3、肾切除术：大剂量ivp不显影，对侧肾功能存在；B超示：皮质菲薄且呈

   波纹状。

良性前列腺增生（BPH）

BPH发病基础：1、有功能的睾丸  2、老龄

前列脉：移行带  （5%）←  前列脉增生

       中央带  （23%）

       外周带  （73%）←  前列腺癌

BPH引起排尿梗阻的病因：1、平滑肌  2、腺瘤  3、逼尿肌

临床表现：

尿频：最初出现的症状；

排尿困难：最重要的症状；

尿潴留：严重的后果。

其他症状：膀胱炎症状、血尿、腹股沟疝、脱肛或内氧。

诊断：50岁以上男性、症状、肛门指诊、超声（体积残余尿）、尿流率

检查（Max＜15ml/s。排尿不畅、Max＜10ml/s、梗阻严重）、PSA

     （与前列脉癌鉴别）

鉴别诊断：1、膀胱颈梗化症：膀胱镜、B超；

          2、前列腺癌：B超、MRI、PSA、活检；

          3、膀胱癌：B超、膀胱镜；

          4、神经源性膀胱功能障碍（逼尿肌、尿道括约肌不稳定）：尿流动力学检查；

          5、尿道狭窄：病史、膀胱镜。

治疗：  受体阻滞剂：特拉唑嗪

        抗激素治疗：保列治

                  植物药：柏诺特、中药

手术治疗：前列腺切除术、保留尿道前列腺切除术、TURP、TVP、等离

          子前列腺电切术。

姑息治疗：激光、扩张、热疗、超声、支架网。

急性尿潴留

病因：1、机械性梗阻：前列腺增生、尿道损伤、尿道狭窄。

      2、动力性梗阻：麻醉、中枢和周围神经系损伤、炎症、肿瘤、药物、低钾、习惯。

治疗：原则：解除病因、恢复排尿

    1、病因明确并有条件即时解除者、应立即解除病因、恢复排尿；

2、腰麻和肛管、直肠手术后的尿潴留、可用针炙和穴位注射；

3、导尿术：无菌操作；

4、膀胱造瘘术。

临床重点：1、尿路梗阻发病特点，肾内“安全阀”；

          2、肾积水的检查；

          3、BPH的诊断及治疗；

          4、急性尿潴留的治疗。