生石膏在儿科中的运用

有关石膏的概述

石膏为硫酸盐类矿物硬石膏族石膏，属单斜晶系，此物水飞后细腻光滑如膏脂，故名。其主要产地为湖北、安徽、山东等地，但以湖北应城产者最佳。全年均可采挖，采挖后，除去杂石及泥沙。临床药用的石膏为纤维状的集合体，呈长块状、板块状或不规则块状。白色，灰白色或浅黄色，有的半透明。体重，质软。纵断面具纤维状纹理，并显绢丝样光泽。气微，味淡。我们称此药用石膏为纤维石膏，另有片状石膏、红石膏、玄精石、雪花石膏、透明石膏、卷曲石膏、玫瑰状石膏、雏菊石膏、菊花石膏等易于混淆之品，均不能作为石膏药用[i]，这一点不可不知。其中生石膏为主含含水硫酸钙(CaSO4·2H20)，其经高温煅烧后会丢失其中的水分，形成CaSO4·H20·CaSO4，即所谓熟石膏。生熟石膏虽然皆为硫酸钙，但是由于含水量不同，则功效有别，临床不可混淆。笔者临床所用一般为生石膏，熟石膏较为少用。珠海市中西医结合医院名医工作室黎崇裕

• 儿科中石膏药用的启蒙

最早有关石膏用于儿科疾病的诊疗，其实启蒙于朱世增先生的《奇方医话》，本书是朱世增先生在86 年春自费考察，经历内蒙古草原，长白山脉，大小兴安岭，泰山脚下，黄河之滨,，所得来的民间验方集。内面颇多有关中医奇谈，如记录一则小儿哮喘的民间方：

小儿哮喘

麻黄5 杏仁10 甘草5 豆腐30 麻黄，杏仁，甘草，及豆腐共煮1小时，药食豆腐饮汤，分早晚两次服。

      （原书）按：本方系笔者考察长白山脉时，一老妇所赠，自云为家传秘方，试之临证，却也每有良效。细嚼方之组成，乃麻杏石甘汤去石膏，加豆腐而成，是去石膏，还是漏写石膏，实无可考。

笔者认为此处非漏石膏也，乃因小儿脾胃娇弱，恐石膏寒凉伤胃，豆腐乃由豆浆因石膏而成，客家人谓豆浆性热，豆腐脑（豆腐之原型)性凉，乃因石膏故，用其豆腐缓石膏之性，实乃麻杏石甘汤之变方。豆腐里面用的是煅石膏，蒲辅周先生云：石膏，其性辛甘寒，煅之清胃热之力大于生用，其性凉甚，每服6～9 g即可，因其煅去辛味，只剩甘寒，乃成守而不走之药性，而解肌退热则宜用生石膏，熟石膏不行。此处用石膏非为解肌而设，由药测证，此方适用于痰热哮喘，脾（胃)乃生痰之源，肺乃贮痰之器，借煅石膏之清胃热之力断其根源。熟石膏可作为豆腐的凝固剂。熟石膏在使用前应粉碎，然后加水搅拌制成均匀悬浮液。熟石膏如进一步加热失水，变成过熟石膏，则不能作凝固剂。医家所说的加熟石膏等于加砒霜是否是说的这个过熟石膏，不得而知，有待考证。由此可见，小儿石膏其实也是可以用的，后学经方后对于石膏更是喜欢。

• 生石膏非大寒之品

生石膏，性味甘辛，微寒。归肺、胃经。具有清热泻火，除烦止渴之功。常用于外感热病，高热烦渴，肺热喘咳，胃火亢盛，头痛，牙痛等症。常用别名有细石、细理石、软石膏、石羔、白虎、热病金丹。

对于生石膏的煎煮法，不少医家遵《中药学》教材“生石膏入汤剂宜先煎”的说法，生石膏先煎的原因，《方剂学》认为：“矿石类药物，因质坚而难煎出味，应打碎先煎，以便“有效成分析出”。但笔者临床运用生石膏时皆不先煎，此乃遵仲景之意，因为《伤寒论》《金匮要略》中共载含石膏的方剂17首，但煎煮方法中无一方有提及生石膏当先煎煮者。此外，历代本草和医家对于生石膏药性的认识，有微寒、寒、大寒等不同，民间还广传“一两石膏犹胜一担凉水”的说法。笔者认为生石膏乃微寒之品，临床用于退烧或治疗糖尿病时用量常在10~150克左右，未见不良反应。认为生石膏大寒之性估计源自《名医别录》，陶弘景云其“甘，大寒，无毒”。此外不少医家对于生石膏性大寒的认识则源自《伤寒论》的白虎汤，其实仲景用石膏并未明言其大寒，因为他治疗“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲呕”时用竹叶石膏汤以及“妇人乳中虚，烦乱呕逆”时用竹皮大丸，虚人用大寒之石膏，你觉得仲景会这样做吗？

四、石膏在儿科中运用举隅

（1）大青龙汤合葛根汤治疗小儿外感咳嗽案

男，18个月。感冒咳嗽一月余，咳嗽有痰粘色黄，无汗，小便黄，肛门红，大便正常，舌尖红，苔薄白。

麻黄5g，葛根15g，石膏25g，杏仁10g，桂枝10g，白芍10g，炙草6g，桔梗10g，生姜1片，大枣3枚

两剂后，好转八九；小其制，再两剂，愈。

按：此案原系胸中先有蕴热，又为风寒锢其外表，致其胸中之蕴热有蓄极外越之势。因其外有寒邪、内有蕴热，故而一个多月未愈，呈太阳阳明合病之态。故用大青龙汤合葛根汤加桔梗，外解寒邪，内清郁热，兼以化痰。麻黄、桂枝、葛根外解寒邪；生石膏、葛根辛散凉润之性，既能助麻、桂达表，又善化胸中蕴蓄之热为汗，随麻、桂透表而出也。

（2）桂枝汤合麻杏石甘汤治疗全身过敏瘙痒案

男，5岁。3天前因吹风扇，食河虾，全身起红斑，倏忽而起，倏忽而没，瘙痒异常，上至头顶，下至足底，无一不起；汗多，畏冷，口干，二便正常。经抗过敏治疗，效果不显。

麻黄6g，桂枝12g，白芍12g，石膏18g，杏仁10g，甘草10g，生姜3片，大枣5枚，2剂

药后已好大半，减量续进。

按：临床经常有过敏患者采用抗过敏治疗而效果不佳者，中医亦有过敏煎之专方，但从疗效看还是要以辨证为主，综合患者情况，辨为太阳阳明合病，后世谓之“寒包火”，故疏桂枝汤合麻杏石甘汤方。此方和大青龙汤非常相似，大青龙汤亦出自《伤寒论》，由麻黄、桂枝、甘草、杏仁、生石膏、生姜、大枣7味药组成，具有发汗解表、兼清郁热的功效。临床常用于治疗“太阳中风，脉浮紧，身疼痛，发热恶寒，不汗出而烦躁”或治“伤寒脉浮数，身不痛，但重，乍有轻时，无少阴证者”。若“脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤，此为逆也。”桂枝汤合麻杏石甘汤和大青龙汤就相差一味白芍，前者因“汗汗多，畏冷”而选用，后者则“汗出恶风者，不可服之”，经方之用，药差一味，主治就可能有天壤之别！

（3）桂枝二越婢一汤治疗小儿发热案

关某，男，9岁，2014年5月21日就诊。其母亲代诉：昨日开始发热，出了一点鼻血后烧依旧未退，后服用美林，虽能汗出烧退，但几个小时候之后复烧，目前体温38.3℃，小孩诉头痛，精神不佳，纳差，无汗，稍有怕冷，大便两天未解。

桂枝6g，白芍6g，生麻黄6g，生石膏12g，苍术6g，炙甘草6g，生姜6g，红枣5枚，2剂。

水煎温服，先煎1剂，喝一半，然后喝点热粥或者是热水，盖被子发汗，避风；如果一个小时候后无汗出，喝剩下的一半药；如果全部喝完还是没有出汗，煲第二剂。

上午开的药，傍晚收到患者母亲来电，说喝了一剂，睡完午觉即汗出烧退。后烧未反复。

按：此患者本当用麻黄汤，但患者已经发过汗，而且目前烧并不太高，精神亦不佳，故而退而求稳，用桂枝二越婢一汤加苍术。桂枝二越婢一汤出自《伤寒论》：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可发汗，宜桂枝二越婢一汤”。临床运用一般用于身体比较虚弱的儿童或老人不耐发汗者。因广东近来阴雨连绵，故加苍术以防“但风气去，湿气在”，导致汗出热不退。

（4）大青龙汤治疗咽痛发热案

      一女，5岁，2013年7月13日就诊。其母代诉：昨天吃油炸食品之后咽痛，欲大便而不能，口干，精神不佳，恶寒无汗，鼻塞流清鼻涕，高烧，体温39℃。

    辨证：外寒内热。

 处方：大青龙汤。

生麻黄12g，桂枝6g，甘草6g，杏仁6g，生姜3片，红枣6枚，生石膏30g，1剂。

医嘱：水煎温服，3碗水煲成2碗水，先喝一碗后盖被子发一下汗，微微汗出即可，不可大汗淋漓。汗出烧退则余药停服；如果两个小时后还未出汗，再喝剩下的一碗。

    2013年7月14日其母来电诉：昨天喝了一碗药半个小时后就开始出汗，烧退。夜间发烧无反复，不过肚子有点痛，依旧未解大便，昨晚痰声辘辘，现在有点咳嗽，鼻塞流涕，今早大便未解。改用止嗽散加莱菔子调理而安。

    按：此前我对于诊治急性高热较为胆小，尤其是在没有见到病人时，只是电话问诊，舌脉不详时，用的方子都是会比较平稳一些，如葛根汤，小柴胡汤等，剂量虽大，效果也有，但是总是没有大青龙汤来得快速。比如葛根汤用后，往往咽痛愈，但会转为阳明口渴等症，小柴胡用后，虽然能便通热退，但往往用药之后烧会往上串，之后才能汗出热退，家长比较担心。传统认为，大青龙汤适用于体格强健、肌肉发达的中青年。但此患者乃小儿，体格说不上强健，说明经方之用，体质只是考虑用方的因素之一，但非决定因素，关键还是对于病机的把握。只要抓住外寒内热的病机即可用此方，外寒常克表现恶寒无汗、鼻塞流清鼻涕等症状，内热常克表现未烦躁、咽痛、喜冷饮等症状。

（5）运用经方治疗证同效异案

       兄妹二人，2014年11月2日其母亲代诉：食用某快餐后上吐下泻，呕吐清水，腹泻一天3次，大便色黄臭，乏力，恶寒无汗，口渴，无口苦，发烧未超过38℃，舌脉不详。
     辨证：阳明表证夹杂气上冲。
     方剂：葛根汤加半夏汤加味。
     方药：葛根30g，生麻黄6g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g，红枣5枚，生姜3片，姜半夏15g，党参15g，芦根20g。
    用法：先煎一剂，两个人一起当茶喝，如果到晚上10点还是有烧，接着煲第二剂给他们喝。
     第二日患者母亲打电话来说，姐姐昨晚用药后烧退，余症消，晨起稍有头痛，已经去上学，未再用药。但是弟弟昨晚用药后反而发烧至38.3℃，加用美林后稍微出了一点汗，但烧依旧未退，现晨起乏力更甚，低烧38℃，其证如前。让其母亲发其儿子面色和舌相的照片来，面色尚可，无青黯，舌红，苔白底浮黄腻。
     辨证：阳明表证夹杂水饮化热。
     方剂：大青龙汤加薏苡仁。
     方药：生麻黄12g，桂枝6g，炙甘草6g，杏仁6g，生石膏30g，薏苡仁20g，生姜3片，红枣20枚。
     用法：3碗水煲成2碗水，温服，先喝一碗，下去之后盖被子发一下汗，微微出汗即可，不要大汗淋漓，出了汗烧退了，剩下的就不要喝了；如果是两个小时后还是没有汗，再喝剩下的一碗。
     上午用药，中午烧退，下午发烧有反复，发烧到37.5℃，让其服完剩下的药。第二天患者母亲发来微信说，服完昨天的药后，昨晚未见发烧，今早精神可，已经去上学。详细问其用药后的反应，患者母亲说喝药后头顶出汗不多，身上只有一点，半小时后烧退；下午喝完药退烧后，再没有反复。但晚上睡觉有点鼻塞，昨天腹泻三次，胃纳不佳，稍食则饱。要求继续用方调理脾胃，改用消食化积、健脾止泻，佐以辛凉通窍的时方调理。后回访已经痊愈。
     按：方证对应，如果不看舌脉，一样的症状一样的处方，效果却不一样，这主要还是因为体质差异的缘故。而体质往往就藏在舌脉中，有什么样体质的患者就会有什么样的舌脉。这个案例就说明了方证对应，不是简单的方子和症状对应，而是需要综合整体辨别症候，方能方证对应[ii]。

[i]王佐. 石膏的经验鉴别[J]. 中国民间疗法，2011，19（10）：79.

[ii]黎崇裕.一个青年中医之路[M].北京：中国中医药出版社，2016.