眩晕的精准医疗

眩晕性疾病是一大类疾病，构成一个庞大的疾病群，这类疾病既是常见病、多发病，也多为疑难病。由于各种眩晕病分散到各个学科，其具有交叉性和边缘性的特点，不被医生充分重视，多年以来其诊疗水平不高，成为医学领域的弱势区域。如何使眩晕性疾病逐渐提高其诊疗水平，达到精准医疗呢？作者就这一个问题进行思考和讨论。

精准医疗的渊源

2015年1月20日美国前总统奥巴马在国情咨文中宣布了一项“精准医学计划”，2016财年投入2.15亿美元。中心思想是量身定制、精确打击，尤其是对重大疾病。奥巴马这个理念的提出受到世界各国领导人的重视和响应，我们国家科技部很快组织召开了国家精准医疗战略专家会议，同时成立了19人的专家委员会，并决定在2030年以前投入600亿人民币，促进精准医疗战略计划，清华大学成立了精准医学研究院。精准医疗得到世界各国医学界的重视，也成为医学诊疗追逐的目标。

那么，什么叫精准医疗呢？“精准医疗就是应用现代遗传技术，分子影像技术，生物信息技术，结合生活环境和临床数据，实现标准的疾病分类和诊断，制定个性化的预防和治疗方案。”

那么，什么叫眩晕的精准医疗呢？作者认为眩晕的精准医疗是集合现代科学技术（遗传技术、分子影像技术、生物信息技术）与传统医学相结合，科学认知疾病的本质，实现眩晕疾病的标准的分类和诊断，制定个性化的方案，使眩晕疾病达到精准化诊疗和有效的预防。

医生面临的挑战

眩晕是一个很复杂的还有很多未知数的巨大的疾病群，其终生患病率20%~30%，年发病率1.5%，在老年人群中具有更高的患病率。眩晕疾病中良性阵发性位置性眩晕（BPPV）发病率居首位，终生患病率达10%。眩晕是一组症状，有100多种疾病可以引起眩晕，并且分布在各个学科，具有学科的边缘性和交叉性特点。

那么，眩晕性疾病的诊疗状况如何呢？从患者侧来讲，由于我国的经济水平的提升和生活水平的提高，全民医保政策的实行和老年人逐渐增多的情况下，大量的眩晕患者来医院就诊。由于医院没有眩晕科，眩晕患者凭借自己的想象挂号看病，往往经过多个科室、多个医院就诊，输了大量的液，花了大量的钱，还搞不清自己是哪种眩晕病？只是得到了对症处理，暂时缓解了症状。从医生侧来讲，专长看眩晕的医生很少。与内耳有关的周围性眩晕最多（70%左右），但是耳鼻咽喉科是个外科手术科室，医生的主要精力在手术，往往在一时搞不清的眩晕病上花费的精力很少，骨科是外科系统的大科，不太关注眩晕，颈性眩晕至今没有明确的标准。眩晕患者总认为自己大脑会出现重要疾病，因此首诊科室多是神经内科，病人不知道耳朵还能引起晕。神经内科医生对大量周围性眩晕疾病了解不多，诊疗水平有限，常常以“椎基底动脉供血不足”“后循环缺血”的诊断给予患者输液与对症治疗，最后不知道是什么病，达不到病因治疗的目的。从患者和医生两方面来看，眩晕的治疗很不精准，是中国医疗领域的弱势区域。

如何实现眩晕的精准医疗

眩晕的五大疾病群是诊疗的关键

根据中国武警总医院中美眩晕病研究所2011-2015年眩晕病房住院病人的统计：眩晕住院患者3920例，其中前庭周围性眩晕2852例（72.66%），前庭中枢性眩晕531例（13.55%），其他类型的眩晕261例（6.66%）。眩晕前五大疾病群为：良性阵发性位置性眩晕（43.62%）、梅尼埃病（22.45%）、前庭神经炎（6.12%）、前庭性偏头痛（4.97%）及突聋伴眩晕（4.85%）。

良性阵发性位置性眩晕（BPPV）的诊疗：BPPV的诊疗实现了三个里程碑的突破：一是近些年来大家形成共识，这个病是眩晕的第一大疾病群。除了原发性BPPV外，还有很多继发性BPPV，如梅尼埃病伴BPPV，前庭神经炎伴BPPV，突发性聋伴BPPV，Hunt综合征伴BPPV等等。过去对这些是不了解的；二是手法复位治疗取得了良好疗效，但要警惕两个并发症，椎动脉夹层和胸椎的压缩性骨折；三是诞生了一种医疗设备SRM-IV良性阵发性位置性眩晕诊疗系统，帮助医生实现了对BPPV的精确化诊断和治疗。BPPV是国际研究的热点，2015年巴拉尼学会发布了新的诊断标准，《北京医学》杂志也对其进行了解读，2017年美国耳鼻咽喉头颈外科学会对其2008年发布的BPPV诊疗指南进行了全面的修订，中华耳鼻咽喉头颈外科分会也对2007年发布的BPPV诊疗指南进行了补充和修订。

梅尼埃病的分期治疗：梅尼埃病过去被认为其治疗效果不佳，实际上经过多年来的研究，作为第二疾病群的梅尼埃病可获得良好的治疗效果。首先是消除其诱发因素，把生活调整到有规律的积极向上的良好状态；二是保守治疗，可采用中、西医结合药物治疗，会起到较好的作用；三是如果其仍反复发作，伴轻度听力下降，可考虑鼓膜置管术和激素冲洗中耳。中国武警总医院对22例梅尼埃病患者进行了鼓膜置管手术治疗，随访24个月，其眩晕症状得到完全控制或基本控制率为72.7%；四是内淋巴囊减压术，目前国内外专家认识基本统一，该手术是一个微创手术，不影响听力，术后可使眩晕的发作次数和程度会大大改善；五是迷路化学切除术，一般用于基本全聋的患者，疗效肯定可靠，其造成的平衡功能障碍可以经过康复训练得到恢复；半规管阻塞术对梅尼埃病的治疗具有显著疗效，但目前仍选择听力下降70分贝以上的患者，3个半规管要同时阻塞。

前庭神经炎的诊疗：前庭神经炎患者30%有感冒的病史，考虑与病毒感染有关。其特点是持续性眩晕，伴有明显的平衡功能障碍，自发性水平性眼震是其客观指征。尤其是要与中枢性孤立性眩晕相鉴别，因为一些中枢性病变首次发病时完全可以呈现为类似于周围性眩晕之表现。前庭神经炎在症状得到明显的控制后，尽早停用前庭抑制药物并进行前庭康复训练。

前庭性偏头痛的诊疗：前庭性偏头痛在眩晕中是第四大疾病群，尽管巴拉尼学会和国际头痛学会发布了前庭性偏头痛诊断标准，但是这一疾病的发病机理仍然不清楚，治疗上也很难有所突破。临床上除了钙离子拮抗剂的针对性治疗外，其他治疗并无显著的疗效。前庭功能训练收到初步的疗效。其治疗尚有待于进一步研究，应该加强中医中药治疗的尝试。

突发性聋伴眩晕的诊疗：突发性聋已经成为一种常见病，且发病率呈增加的趋势。30%的突发性聋患者在发病过程中可伴有眩晕。其中逾半数患者其眩晕为BPPV，因此要特别重视对BPPV的检查和治疗。突发性聋可以造成前庭功能低下导致平衡功能障碍，因此要做前庭功能检查，确定之后要进行前庭功能康复。经过治疗其听力改善效果仍不好者，通过耳内注射激素治疗，少数患者的听力仍可获得一定的提高。

眩晕的康复应该被充分认识

康复医学在我国正在发展，与发达国家还有一定的差距，但随着我国经济生活水平的提高，对康复医学有大量的需求。眩晕患者经过治疗以后还是存在这样那样的遗留症状，如在前庭性眩晕患者，可产生前庭功能低下，出现平衡功能障碍，需要一个较长时间的康复训练方能得到康复。BPPV患者经过复位以后眩晕症状消失，但有20%左右的患者会遗留头昏沉感，也需要康复。眩晕的康复是眩晕精准医疗的重要内容。动态平衡功能的康复至关重要，眩晕门诊会发现一大批这样的患者，其症状是坐着不晕，躺着不晕，一走路就晕，即为动态平衡功能障碍。一部分是过去患眩晕疾病没能得到康复而遗留下的问题，一部分是新的眩晕病人还没有进行康复。我们要对患者的动态平衡障碍进行评估，进行个性化的平衡功能康复训练。

眩晕诊疗的原则

对于眩晕的诊疗我们应该遵循下述3个原则：①眩晕发作期的对症治疗原则。一个眩晕患者的就诊，尤其是首次发生的眩晕，首先要排除中枢性病变引起的眩晕，如急性脑出血、脑梗死、脑疝等。中枢性眩晕有时没有中枢神经系统的体征，完全表现为周围性眩晕。急诊科医生处理了大量急性眩晕综合征的病人，常常是先做头部CT的检查，如果没有急性脑出血和其他重要问题，就可以对症治疗，这是正确的。急诊CT对脑出血检出率达93%。在没有中枢性明显病变时，先进行对症治疗，缓解急性眩晕综合征的症状。②眩晕的病因治疗原则。病因治疗是眩晕的根本治疗，要达到病因治疗，必须先确定诊断，因此眩晕的最大问题是诊断问题。病因不明的眩晕患者，需要住院检查、会诊、确诊，然后制定规范化的治疗方案。这样也会节约大量费用，既往多家医院、多个专家看病不能确诊增加了大量费用。③眩晕的中、西医结合治疗原则。很多眩晕性疾病靠症状诊断，机理不清，缺乏效果良好的治疗方案。而传统医学具有丰富的实践经验，应该发挥其作用。

眩晕医学的专业化

要提高眩晕的诊疗水平，必须改变目前医院学科设置的现状，建立眩晕医学专科，这是整合医学的典范，设立眩晕科挂号，建立眩晕专科门诊、眩晕实验室、眩晕病房，建立和培养专门的人才团队，这样才能把各科的眩晕疾病集中起来，不断总结经验，真正提高眩晕的诊疗水平。目前国内已建立眩晕三级学科近200个和少量二级学科，大大提高了眩晕诊疗的水平，这是医院发展的大趋势。

眩晕的分级诊疗

眩晕的分级诊疗是推进眩晕医学精准医疗的重要措施。由于检查治疗设备的限制，普遍开展眩晕的诊疗有一定难度，可以建立若干个标准化的眩晕医学专科，与基层医院建立医联体，共同提高眩晕的诊疗水平。省级医院的眩晕专科可以与地县级医院建立医联体，地级医院的眩晕专科可以与县级医院建立医联体，县级医院眩晕专科可以与乡镇医院建立医联体。以标准化的眩晕医学专科为中心，通过学习培训、学术交流、专家会诊、远程会诊、双向转诊、专家下基层出诊、带教，带动各级医院开展眩晕的诊疗工作，不断提高眩晕疾病的诊疗水平。