骨科专家解读《老男孩》吴争机长的腰椎滑脱--之治疗篇
2020年03月17日 15673人阅读 返回文章列表
作者：张立 博士 北京大学第三医院骨科 主任医师
热播剧《老男孩》已经播出结束，剧中吴争机长不幸得了腰椎滑脱。前边我们结合剧中吴争机长的症状变化，考虑吴争机长的腰椎滑脱的原因应该是峡部不连造成的。我们给大家谈了关于峡部不连性腰椎滑脱的发病机制、临床表现以及诊断的相关问题，但其实大家最关心的还是吴争机长的腰椎滑脱会不会断送了他非常喜爱的飞行事业。下面我们就继续结合剧情，对峡部不连性腰椎滑脱的治疗方式和预后，从骨科专业角度进一步解读。北京大学第三医院骨科张立
治 疗
并不是每一个腰椎滑脱和峡部断裂的患者都需要治疗。在X线片证实有腰椎滑脱的患者中，仅有30%会出现症状，对于那些没有症状而偶然发现的峡部不连性腰椎滑脱的患者，是无需治疗的，只须积极加强腰背肌练习，增强腰椎稳定性，减少或避免弯腰负重的重体力劳动，以防止滑脱进一步加重；防止由此而出现的腰痛以及下肢的放射性疼痛麻木等症状。其实对于那些没有症状的，也就是没有被发现的腰椎峡部裂以及腰椎滑脱的“患者”，绝大多数也都是一直优哉游哉的生活和工作着。但随着时间的推移，随着腰椎进一步的退变老化，以后也可能出现顽固性的腰痛以及下肢的放射性疼痛麻木等症状，到那个时候，可能就需要手术治疗了。
对于已经出现症状的腰椎峡部裂及腰椎滑脱来说，其治疗原则是应当按照保守治疗、微创治疗、微创手术以及开放手术的阶梯递进方式选择的。
保 守
治 疗
仅有腰痛的腰椎峡部裂以及腰椎滑脱病人，部分患者通过保守治疗的方法，可以有效地缓解症状。保守治疗的方法包括减少工作，特别是要避免弯腰负重的体力劳动，必要时可以卧床休息，同时加用腰部的热敷理疗、腰围的固定保护、口服消炎镇痛药物以及活血化淤的中药，以及加强腰背肌练习等。这些保守治疗的方法，和普通的腰肌劳损、腰椎退变增生，包括腰扭伤这些原因所导致的腰痛治疗方式是一样的。所以从这个意义上说，在第21集里，医生对吴争的腰椎峡部裂应该可能是漏诊了。但这并不会耽误对吴争的治疗，因为这个时候的吴争仅仅只有腰痛，这和一般的腰肌筋膜炎等大多数退变因素引起的腰痛的治疗方式都是一样的，只不过腰椎峡部裂所引起的腰痛保守治疗的效果要差一些，而且易于反复发作。
由于腰椎峡部裂本身保守治疗效果差，易反复发作，吴争机长又没有遵从医生的建议，好好休息，带病坚持工作，所以大家在剧中就可以总是看见我们的吴争机长常常捂着自己的腰 。所以吴争应该去医生那里看过好几次，那么下次看医生的时候，医生应该给他加照腰椎双斜位片，这个时候就容易诊断腰椎峡部裂了。当然啦，电视剧对于吴争多次看医生，以及医生的诊断过程并没有表现出来。
前边我们说过，腰椎峡部断裂后，由于腰椎的稳定性遭到破坏，容易逐渐出现腰椎滑脱。对于那些偶然发现的腰椎峡部裂，也就是说那些没有腰部疼痛，也没有下肢放射性疼痛麻木症状的腰椎峡部裂患者，如果积极加强腰背肌锻炼，部分患者是可以重建腰椎的稳定性的，是可以达到防止出现腰椎的滑脱，而终身不出现腰痛及下肢的放射性疼痛麻木的症状的，因此也是可以终身不进行手术治疗的，当然了，这是需要患者终身积极进行腰背肌锻炼的持久恒心和耐力的……
第21集吴争看医生的时候，医生建议吴争“先静养几天，每天到医院来做做理疗，然后我给你开点药”，这都是非常正确的保守治疗措施。吴争问医生能否按摩，医生回答，不能瞎按，这也是非常正确、非常专业的！重手法的按摩是导致腰痛症状加重恶化的重要原因，特别是像吴争这样腰椎峡部裂的患者，重手法的按摩后更容易出现腰痛以至神经损害症状加重，也就是出现腿痛，腿麻的症状。从剧中医生对吴争的建议看，编导们还算符合医学专业的要求。在这里，我这位骨科医生向编导们致以专业的敬礼！
反复腰痛的腰椎峡部裂患者，或者出现下肢放射性麻木疼痛等神经损害症状的峡部不连性腰椎滑脱患者，需要采用手术治疗。
39集，剧中医生说吴争必须采用手术治疗，但如果吴争不是飞行员不是机长，只是像我们一样的普通市井老百姓呢？治疗方式应该有些不同。由于他刚刚首次出现下肢放射性疼痛麻木的症状，而且时间还很短，可以首先考虑手术治疗也可以继续采用卧床休息，口服消炎止痛药物，口服或肌肉注射神经营养药物，理疗等保守治疗，很多患者可以取得症状完全消失痊愈的良好效果。保守治疗的优点是病人比较容易接受，比较安全；缺点是治疗周期比较长，治疗期间病人难以迅速有效缓解痛苦症状，甚至有些病人经过长时间的保守治疗也难以有效缓解症状。还有很多病人症状缓解后遇到受伤、受凉、劳累以后，症状易于复发。
那么对于像吴争这样的飞行员机长来说呢？采用同样的保守治疗也应该取得良好的效果；只不过，保守治疗一般治疗周期过长，长期不飞行可能使吴争技术生疏，最终导致他难以重返蓝天，而并不是由于疾病问题本身所导致的。而且保守治疗症状改善以后，继续飞行的时候，由于长期坐姿、劳累、气流变化而出现颠簸、气压变化等因素，可能容易导致腰痛，以至下肢的放射性疼痛麻木的症状易于复发，而如果吴争在飞行中，特别是长时间的国际航班的飞行中出现难以忍受的严重腰痛以至下肢的放射性疼痛症状，对于飞行安全，对于一大飞机人的性命安全是极为不利的，所以，医生直言，吴争作为一个机长是不能有任何一点闪失的，建议他进行及时的手术治疗应当是正确的。
微 创
治 疗
微创分为微创治疗和微创手术。很多人喜欢微创。的确，和开放手术相比，微创治疗和微创手术具有创伤小，恢复快的优点；如果效果不良，局部还可以反复进行微创治疗和微创手术；和保守治疗相比，效果比保守治疗来的快，而且效果更好一些。但是微创的缺点也是显而易见的，和开放手术相比效果要差，而且易于复发；和保守治疗相比，创伤又要大一些，而且有感染的风险。目前，从临床来看，腰椎微创治疗的感染风险似乎要高于开放手术。
微创治疗，主要是通过细针穿刺进行微创治疗。细针可以穿刺到达椎间盘的部位，采用激光汽化、注入胶原酶、臭氧等方式，适用于腰椎间盘突出症所导致的腰痛及下肢放射性疼痛麻木的患者，但并不适用于本剧中吴征这样的峡部不连性腰椎滑脱的患者；微创治疗的细针还可以穿刺到达硬膜外或者骶管，在椎管内注入激素等药物进行治疗，以达到消除局部炎症的作用，也主要适用于腰椎间盘突出症以及腰椎管狭窄症所导致的腰痛及下肢放射性疼痛麻木的患者，但由于效果不大确切，现在做的越来越少。
对于像剧中吴争这样的情况，在早期只有腰痛，或者仅仅同时伴有下肢放射性疼痛症状，而没有麻木症状的时候，是可以采用微创治疗的，采用细针穿刺到达腰椎的峡部或神经根的部位，局部注射激素和局部麻醉药物，也可以在局部进行射频治疗的方法，达到缓解腰痛和下肢神经放射痛的目的。但这种微创治疗，疗效不如开放手术确切，而且效果持续时间短，容易复发。
目前的腰椎微创手术主要指椎间盘镜下椎间盘切除术以及椎间孔镜下的椎间盘切除术，主要适用于腰椎间盘突出症患者，其疗效比微创治疗更为确切一些，但是创伤也比微创治疗大一些。
微创治疗和微创手术适应的范围比较小，一般仅仅适用于具有腰痛症状以及下肢放射性疼痛症状的患者。对于像剧中吴争这样已经出现了下肢麻木这样的神经损害比较严重这样的病人，无论是微创治疗还是微创手术，应该都是没有效果的。
第42集吴争已做了微创手术，俯卧床休息三天。根据我们前面的分析吴争做的所谓“微创手术”，应当是没有效果的。而且微创手术的优点就是创伤小，恢复快，一般手术后当天都可以下地，根本就没必要一动不动地“俯卧床休息三天”。
开 放
手 术
如果在早期吴争仅仅只有腰痛，拍片发现只有峡部裂而没有腰椎滑脱，如果采用我们前面所说的保守治疗或者微创治疗无效，或者反复发作，是可以采用开放式的峡部修补植骨术的。手术的方式是清除峡部的瘢痕组织，在断开的峡部植入自体骨或者异体骨，然后采用适当的内固定措施。这种手术方式，绝大多数患者效果良好，可以有效缓解持续顽固的腰痛，断裂的峡部也能得到很好的愈合，并且还可以防止日后可能会出现的腰椎滑脱。
上图为腰椎峡部修补术X线片
像剧中吴争这样，不仅有反复发作的腰痛，而且已经出现了下肢的麻木无力症状，只能采用开放式的切开复位减压内固定手术。具体操作是椎板切除减压，以解除对神经根的压迫，同时进行椎弓根钉固定，使滑脱的椎体复位，最后进行椎体间的融合。这是疗效最确切的手术，绝大多数患者手术效果良好，手术后可以达到腰痛、腿痛、腿麻的症状完全消失的效果。绝大部分患者，包括重体力劳动者，都能恢复正常的生活与工作。但是如果出现像剧中吴争这样，已经出现了非常严重的下肢无力的症状，表明神经压迫已经很重了，无论采用什么样的治疗方式，包括开放的手术治疗，手术后左腿无力的症状恢复可能都比较差。因此医生说像吴争这样，即便手术后能否重返蓝天也是个未知数，还是有一定道理的。我们希望吴争经过积极的手术治疗，手术后积极的康复训练，特别是腰部肌肉和下肢肌肉的主动功能锻炼，配和神经营养药物，还有诸如神经生物电反馈的电生理治疗等物理治疗措施，能迅速恢复功能状态，特别是迅速恢复左腿的力量，争取重返蓝天。
即便采用这样的开放式的复位减压固定融合手术，手术后次日大多数患者也可以在腰部支具保护下下地活动，也不必像剧中的吴争那样，做了微创手术后还要卧床三天。手术后早期下地活动，及时的腰部肌肉力量的康复训练，不仅有助于缓解手术后早期的疼痛，也能使病人手术后迅速恢复功能。
左上图为严重的腰椎峡部不连性滑脱，手术前腰椎侧位X线片；右上图为开放式切开复位减压椎弓根钉固定融合术腰椎侧位X线片，显示腰椎滑脱完全复位
现在最新的还有一种在通道下进行的开放手术，与前边所说的传统开放手术相比，椎管神经的减压和滑脱复位固定融合大致相当，而对病人的手术创伤更小一些，术后的恢复也更快一些，也大致可以认为是一种微创手术，适用于椎管狭窄程度较轻，滑脱不是很严重，神经压迫也不是很严重的病例。手术效果比前面所说的微创治疗和椎间孔镜下的微创减压要好得多，当然，创伤也比他们要大一些。这种手术对医生的技术要求要高一些，如果医生技术掌握不当，手术时间会更长，过长时间的手术和麻醉时间，对病人的损害可能更大。因此，第39集的医生说，在国内能做这种手术的医生凤毛麟角，可能就是指的这种手术。但是医生应当向患者综合介绍可以采用的治疗方式，并指出各种治疗方式的优缺点。对吴争来说，可以采用的手术方式应当是技术更为成熟、应用更为广泛的开放式减压复位固定融合手术，还有这种比较新的、应用较少的通道下开放式减压固定融合手术。
其实现在的开放手术，由于医生手术技术的提高，创伤也比以往的开放手术要小很多，手术操作减压更为充分，滑脱能更好地复位，特别是对于严重的腰椎滑脱病例，也只有进行开放手术才能获得满意的手术效果。实际上，在国内许多三甲医院都能很好地开展这种开放手术，并取得良好的效果。
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