食管裂孔疝

在医院里，我们常常能够碰到这样一类病人，他们当中绝大多数是以进食后出现烧心、返酸、胸骨后疼痛等症状入院就诊，还有一少部分人表现为咽喉痛、哮喘、心绞痛等，但是这些病人无一例外的都被诊断为“食管裂孔疝”。食管裂孔疝究竟是一种什么样的疾病呢？带着这个疑问，让我们来仔细的认识一下它。天津市南开医院微创外科中心王帅

说到食管裂孔疝，我们首先应该认识一下什么叫食管裂孔，以及疝形成的原因。众所周知，人的生存需要呼吸，而呼吸的完成少不了肌肉的参与。在人体的胸腔与腹腔之间有一块重要的肌肉，随着它的收缩和放松，就能完成一个完整的呼吸动作，我们在解剖学上称它为“横膈”，也叫做膈肌。在它的中央有一个“裂孔”，由于食管要穿过此裂孔下行与胃连接，因此被称为“食管裂孔”。而疝的形成主要是因为在腹腔内压力增大或者食管裂孔周围结构过于松弛的情况下，腹腔内的脏器（大多情况下是胃）就可以通过食管裂孔进入胸腔，由此在医学形成了“食管裂孔疝”。

食管裂孔疝的病因归结起来主要有两种，即先天性因素和后天性因素。先天性主要是幼年的患者存在先天发育障碍的因素，如食管周围的膈肌脚发育不良，可以同时伴有短食管，从而形成较大的食管裂孔和裂孔周围组织薄弱。后天性的主要由于膈食管筋膜、食管周围韧带的松弛和腹腔内压力增高等因素诱发。随着研究进一步开展，越来越多的学者更倾向于后天性的因素是致病的主要的原因。

一般临床上食管裂孔疝主要分为四类，Ⅰ型又叫做滑动性食管裂孔上，在临床上最常见，约占所有食管裂孔疝的75%-90%。滑动性食管裂孔疝的食管长度是正常的，只是胃食管结合部及部分胃腔随着扩大的食管裂孔疝进入胸腔，常在平卧时出现，站立时消失。Ⅱ型食管旁疝，食管旁疝：较少见，仅占裂孔疝的5%～20%，表现为胃的一部分(胃体或胃窦)在食管左前方通过增宽松弛的裂孔进入胸腔，而胃食管结合部位置正常。Ⅲ型为混合型食管裂孔疝，是前两型疝共同存在，具有前两型疝的共同特点。Ⅳ巨大型食管裂孔疝，可以认为是Ⅱ、Ⅲ型继续发展的结果。胃疝入胸腔的部分比较巨大，可以达到胃1/3以上，甚至是部分网膜、结肠和脾脏等其他脏器，危害最大，治疗起来也更复杂，常常需要使用补片。

临床上，食管裂孔疝患者的表现多种多样，但是大部分患者还是主要以食管反流病的临床表现为主，也就是我们俗称的烧心病。例如进食后出现胸骨后烧灼感、疼痛和返流，夜间平卧时多出现，以至于患者休息不好，苦不堪言；如果长期返流，可以造成食管痉挛和狭窄，甚至出现进食后吞咽不畅等症状。另外，疝囊于胃胸腔内嵌顿并形成梗阻，就可以导致肺功能下降、嵌顿器官的梗死和穿孔等情况。其他少见的症状还包括膈肌脚受牵拉引起“心绞痛”症状，返流刺激咽部挛缩造成“咽炎”；返流造成的“支气管哮喘”等少见症状。

如何诊断食管裂孔疝呢？其实，出现上述临床表现只是证明可能存在食管裂孔疝，而它的确诊却需要辅助检查的支持。一般来说，诊断食管裂孔疝主要包括病史、临床表现、查体、影像学检查（胃镜、上消化道造影）、实验室检查（24小时食管PH检查、食管下段压力测试）等。影像学和实验室检查的联合应用常常能够将诊断符合率提高到70%以上，同时可以对食管粘膜的情况、食管的长度、食管的运动状态、酸返流的情况、疝的大小、胃的运动和排空等做出准确的评估。从而为下一步治疗奠定了基础。

目前对于食管裂孔疝的治疗，主要包括内科治疗和外科治疗两大类。内科治疗的主要治疗原则主要是消除疝形成的因素，控制胃食管反流促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。因此治疗的药物主要包括抑酸药、胃粘膜保护药和促进胃动力药。但是对于食管裂孔疝的患者，内科治疗仅仅是治标不治本，仅能从症状上缓解病人的痛苦，但是随着食管裂孔疝的逐渐发展，最终还得走上外科治疗的道路。

外科治疗的主要目的是恢复食管胃角、处理疝囊、修复扩大的食管裂孔、加强食管下段括约肌的张力和防止胃食管返流的发生。传统的手术方式采用开放式的胸腹联合手术，但是这种手术方式存在创伤大、手术视野受限、并发症多、术后恢复慢等缺点，已逐步被微创方式所取代。1991年Da llemagne和Geagea首先报道了采用腹腔镜技术治疗食管裂孔疝及抗反流的手术，取得了良好的效果。从此以后，腹腔镜治疗食管裂孔疝得到迅速推广。腹腔镜治疗食管裂孔疝已被证明是安全、有效的手术方式，尤其是食管裂孔疝高发的老年人，腹腔镜的创伤小，恢复快，疼痛少，耐受好等优点更能体现。而在手术分离解剖方面，腹腔镜又具有术野暴露好，图像清晰（如图），更适合做精确操作等优点。因此对于有手术指证的食管裂孔疝病人，腹腔镜胃底折叠术应该是首选的手术方式。

腹腔镜食管裂孔疝修补术的手术适应症主要包括：1、食管裂孔疝为Ⅰ型，合并中、重度反流性食管炎，内科治疗不佳者。2、食管裂孔疝分为Ⅱ型、Ⅲ型、巨大食管裂孔疝患者。3、合并有重度消化性食管炎、食管狭窄、出血、Barrett食管患者。手术的原则与开腹手术相同，即修补食管裂孔疝、切除疝囊以及建立抗返流屏障等。我们采用五孔法进行操作，最大戳孔（3个）10mm，最小（2个）只有5mm。