膀胱癌根治术后尿液“路在何方”

    根治性膀胱切除和尿流改道是治疗肌层浸润性膀胱癌最有效的手段。膀胱切除之后必须为尿液找出路。

尿液是人体赖以排泄废物的载体，没有尿人不能活、尿不能从应该出来的地方出来而是积在体内或流到体内其它地方问题就非常严重。这就是膀胱切了之后一定要做尿流改道将尿液排除体外的原因。

   根治性膀胱切除术后常需行永久性尿流改道术，目前尿流改道术尚无标准治疗方案，临床常用术式包括不可控性尿流改道皮肤造口术、可控性尿流改道皮肤造口术、原位新膀胱术等，最终目的为替代切除的膀胱，保护患者肾功能，提高患者生存质量。

一、非可控性尿流改道

非可控性尿流改道是最古老的一类尿流改道方式，顾名思义，尿液不能自控，需要终身佩带尿袋或集尿装置。

1、输尿管皮肤造口术：

  1963 年Johnston 最先报道了使用输尿管皮肤造口术作为尿流改道的一种方法，手术可分为双侧造口和单侧造口。若条件允许，尽量采用单侧造口，便于尿液收集。该术式具有操作简单、手术时间短、不干扰消化道功能、术后恢复快等优点，适用于不能选择原位膀胱重建的患者。早期的病例易发生输尿管狭窄、坏死及泌尿系感染。由于手术技术的提高，在输尿管有足够的可利用长度和充分保护其血液供应的情况下，输尿管皮肤造口术可以达到与回肠膀胱术类似的效果，特别适用于年龄大、体质差、耐受力低、不能承受复杂手术的患者；尤其是在集尿袋改进后，不强调乳头状造口，出现乳头坏死、狭窄、逆行感染的概率大大降低。

2、回肠膀胱术（回肠导管术，Bricker术）

其中一种术式至今还在用，那就是肠导管术，由一个叫Bricker医生发明并用于临床，大致的做法截取一段15公分回肠作为输出道，一端闭合后与输尿管末端吻合，另一端与腹壁造口。术后只需要从一个造口集尿，尿液相对容易收集且体内不需要带管。主要缺点是需腹壁造口，终身佩戴集尿袋。手术并发症及术后远期并发症均要低于新膀胱手术。术后早期并发症可达48%，包括尿路感染、肾盂肾炎、输尿管回肠吻合口漏或狭窄。Shimko 等对1057 例行回肠膀胱术的病例进行分析（中位随访6.3 年），术后晚期并发症中肠道并发症最常见，占20.3%，肾脏并发症占20.2%，感染性并发症16.5%，吻合口并发症15.4%，尿路结石15.3%，代谢异常12.8%。伴有短肠综合征、小肠炎性疾病、回肠受到广泛射线照射的患者不适于此术式。Briker 手术作为经典的尿流改道术式，具有手术简单、安全的特点，仍然是一种广泛被应用的尿流改道方式。

二、可控性尿流改道手术

与不可控性尿流改道皮肤造口术相比，经腹壁可控性尿流改道皮肤造口术后患者无需使用集尿袋，生存质量显著提高。基本做法是用病人自己的一段肠子（小肠40-60公分，大肠25-20公分，或大小肠联合应用）做一个人造尿袋放在肚子里储存尿液，再用一小段肠子或阑尾（经过技术处理）将肚子里的人造尿袋连接到肚皮上，定时通过它插尿管将人工尿袋中的尿液放空。这种尿流改道手术后因为不需要挂尿袋，大受病人欢迎，手术方式也层出不穷，在上世纪８０～９０年代曾经红极一时，可控回结肠膀胱术后晚期并发症有贮尿囊内结石形成（10%～14%），肠造口狭窄（7%～11%）及输尿管吻合口狭窄（7%～8%）。由于回结肠末端被制成贮尿囊，患者代谢性酸中毒、维生素B12 缺乏和腹泻的发生率也较高。经常导尿也增加了逆行感染的概率。此类手术技术复杂、需要用较长的肠管，术后并发症多，在20 世纪末西方国家应用较多，在我国少有应用。

对于慢性肾衰竭或尿路梗阻导致的肾功能受损（血清肌酐> 150 ～ 200 μmol/L），不能行任何类型的可控性尿流改道皮肤造口术。伴严重肝功能、肠道功能损害（尤其是炎症性肠病）的患者，首选不可控尿流改道皮肤造口术治疗。 

三、原位新膀胱

全膀胱切除后如何选择尿流改道一直为人们所关注，理想的全膀胱切除+尿流改道手术方式应尽可能使患者接近正常生理状态，即：高顺应性、无返流、无吸收、排尿可控制、保护上尿路，对肾功能及内环境无或仅有轻微影响，手术操作简单，远期效果可靠，尽量不影响患者生活质量。大量研究表明原位新膀胱术是最理想的膀胱替代术，其具有良好的贮尿排尿功能，贮尿囊压力低，术后生活质量高等特点。一般利用末端回肠做成一个代替膀胱的储尿囊，一端与输尿管末端吻合，另一端与尿道吻合。原位膀胱术手术复杂，手术时间长，术后并发症多。此术式主要优点是不需要腹壁造口，仍从尿道排尿，对生活质量影响小。缺点是可能出现尿失禁和排尿困难，部分患者需要长期导尿或间歇性自我导尿。根据报道22%的患者术后出现各种并发症，远期并发症包括白天及夜间尿失禁(分别为8%-10% ，20%-30%)、输尿管肠道吻合口狭窄(3%-18%)、尿漏留(4%-12%)、代谢性疾病、维生素B12 缺乏病等。近年来对控尿结构的研究取得了较大进展，发现尿道横纹括约肌、阴部神经及尿道肌筋膜支持组织对控尿功能的意义，保护这些结构可使原位新膀胱术后尿失禁发生率明显降低。早期很少发生尿潴留，但长期随访发现有一半的患者出现尿潴留。早、晚期并发症发生率分别为20 %～30％和30％，主要由输尿管与肠道或新膀胱与尿道吻合口引起。另一缺点是尿道肿瘤复发，约为1.5%-7%，如膀胱内存在多发原位癌或侵犯前列腺尿道则复发率高达35％，术后应定期行尿道镜检和尿脱落细胞学检查。这种方式对患者自身的条件要求也较高：尿道近端甚至膀胱颈部必须没有肿瘤生长，并且多点活检为阴性，而且所选择用于重建新膀胱的消化管道也必须正常。尿道外括约肌损伤或有尿道梗阻性病变也是原位新膀胱术的禁忌证。

当原位新膀胱术现严重并发症而患者经济能力无法支撑由此而产生的进一步治疗时，后果将是灾难性的。因此除病情之外（如尿道有无肿瘤等），患者和家属对手术结果的预期、对终身定期随访的依从性、对并发症的理解和接受程度以及经济承受能力，也应成为选择尿流改道方式的重要依据。对于随访依从性差或没有经济能力保障终生定期随访，不能接受或无经济能力承受因并发症而再次手术者，不适合作原位新膀胱术，以回肠膀胱术为好。

四、组织工程膀胱

一直以来，肠代膀胱术都存在代谢异常、黏液分泌增多、感染、结石等一系列并发症，但由于膀胱上皮独特的弹性和通透性，很难找到理想的替代物。组织工程膀胱的兴起和发展，为膀胱的修复和替代带来了新的希望。动物实验研究发现，应用种子细胞-支架材料构建的组织工程膀胱，具备了膀胱的基本结构。在动物实验研究基础上，2006 年Atala等首次将组织工程膀胱应用于7例脊髓脊膜膨出伴膀胱功能异常（高压力、低顺应性）的患者。他们成功再造了有三层细胞组织结构的组织工程膀胱，并移植到患者体内用于膀胱扩大术，经过2～5 年的追踪随访，组织工程膀胱的功能和形态均获得了持续改善，活检显示新膀胱具有移行上皮、黏膜下层和肌层的正常结构。虽然组织工程膀胱显示出巨大的应用潜能，但是目前其研究仍然面临着许多挑战。主要包括种子细胞来源受限、缺乏理想的支架材料和生物反应器、组织工程膀胱血管化不足、膀胱功能恢复欠佳以及医学伦理学的冲突等。