腰椎滑脱手术，开刀和微创哪个好？

2016年11月，我接受好大夫的专题访谈，专题题为：腰椎滑脱症，微创和开到哪个好？访谈共分为四个部分，本期为第三部分：腰椎滑脱手术，开刀和微创哪个好？(点击观看访谈视频）北京大学第一医院骨科孙浩林

• 您前面提到了，严重的腰椎滑脱症就要做手术了，手术具体怎么做？要把两节椎骨彻底固定在一起吗？需要打钉子吗？

腰椎滑脱症的治疗目的主要有两个，第一个目的是给神经减压，缓解症状。手术通过把椎体复位、去掉压迫神经的组织、多余的韧带等操作，让椎管的空间恢复正常大小，不再压迫神经，有时候还要将突出的椎间盘也去掉，保证但凡神经通过的地方都是“宽敞”的，这也是保证手术效果的关键步骤。

第二个目的是固定脊柱。在做了神经减压的操作以后，腰椎的正常结构会遭到破坏，它的稳定性会进一步下降，出现腰椎不稳的情况。需要通过把两节椎体固定、融合在一起的方法来重建腰椎的稳定性，这是保证手术长远效果的重要步骤。所以，腰椎滑脱症的手术通常要用椎弓根钉固定，并做植骨融合。

• 如果把两节椎骨“钉”在一起了，会不会影响弯腰等动作？以后还能运动吗？

做了腰椎滑脱症手术以后，确实对腰部的活动有一定的影响，这个影响主要来源于两部分：第一，把两节椎体固定在一起，时间长了两节椎体就会长成一体，这样一来腰椎活动的节段就少了一节，活动度自然会受到一定的影响。第二，手术后，手术部位的腰背部肌肉会长一些瘢痕，也会造成腰部的酸胀感和活动度的下降。手术后患者的腰椎活动度下降，并不代表不能够做弯腰的动作，只是弯腰受到了轻微的限制；另外，也不太主张患者做特别深的弯腰动作，这对腰椎的其它节段也有影响。

以后还能不能做运动？其实，做完腰椎滑脱症手术之后，很多患者能够做运动，有些患者手术后还能去运动场上踢球，但是从医生的角度来讲，不建议做特别剧烈的活动。一般建议患者慢跑、游泳，做腰背肌肉的锻炼增加脊柱的稳定性。

• 听其他患者说，腰椎滑脱手术还要植骨，这是为什么？骨头从哪里取？

腰椎滑脱症的手术包括两部分，一是神经的减压，二是椎体的固定和植骨融合。给神经充分减压的目的是保证手术疼痛、麻木、跛行等症状能够好转，但这项操作只能保证短期内有效果，如果不做椎体的固定和植骨融合，手术后一段时间可能会再次出现滑脱，导致神经再次受到压迫。所以，植骨融合对这个手术来说是非常重要的一步，是保证手术长远效果的关键。一般手术后3~6个月的时间，两节椎体植骨的部分能完全融合在一起，也就是让两节椎体的骨头长到一起，保证这个地方不会再次滑脱、压迫神经。

植骨的骨头从哪里取？通常情况下，用手术减压过程中去掉的一部分患者自己的骨质，这些骨质经过一定的修整之后移植到手术的区域。如果患者这部分骨质不够，过去通常取患者自己的髂骨，就是骨盆两侧的骨头，作为植骨材料。后来发现这种取髂骨的区域，有时候会出现疼痛感，甚至比腰椎滑脱的手术区域还要疼，慢慢地这种取髂骨的植骨方法就不太使用了，除非万不得已的时候。通常会用一些同种异体骨或者成品的人工骨头，来做植骨的材料。

• 手术是开刀做吗？刀口有多大？手术风险大不大？

传统的腰椎滑脱症手术一般是开刀做的，刀口大小跟手术要处理几个腰椎节段有关系。通常，单节段的滑脱，手术刀口大概6~7公分，双节段的腰椎滑脱症手术刀口一般是8~10公分。

腰椎滑脱症手术的风险主要是来源于两方面，第一，手术毕竟是在神经周围做操作，无论是减压也好还是植椎弓根钉的操作也好，都是在神经的周围进行，存在着一定神经损伤的风险。随着外科手术技术的进步，一些新型手术设备的使用，比如手术中使用的导航仪器、电生理监测仪器，能够把手术中的风险降到非常低。而且，医生手术的经验丰富，也能减少神经损伤的风险。

第二方面是来源于患者有其他内科疾病，给手术带来的风险。现在，越来越多的腰椎滑脱症患者都是老年人，年轻时候腰背部肌肉的功能好，腰椎滑脱症状没有那么严重，到了老年以后，腰背部肌肉逐渐无力，腰椎滑脱的症状就会加重，往往需要手术治疗。对于这些老年患者，经常合并一些其他的内科疾病，比如心脑血管疾病、肺部疾病以及下肢血管的疾病，这种情况下做手术会存在一定的风险，需要医生在手术前仔细的评估，同时需要麻醉科、内科以及介入血管科等科室的通力合作，保证平稳渡过手术期，降低手术的风险。

• 有没有微创的手术方式？微创手术也要把两节椎骨“钉”在一起吗？

目前，腰椎滑脱症的微创手术方法主要有两种，第一种是基于通道技术下的微创，在身上打几个“眼”放“管道”，通过几个“管道”放置手术器械，完成手术操作。手术也要把两节椎体固定在一起，并做植骨融合，上面提到的神经减压等操作就是在通道里操作完成的，同时经过皮肤往椎体上钉钉子、固定椎体以及植骨融合等操作，也是在通道的辅助下完成的。相对来说，这种手术的创伤比较小，对肌肉、韧带等软组织的损伤小，患者术后能在短时间内下地，恢复也比较快。

第二种是小切口手术，顾名思义手术的切口比传统开刀小很多。手术时会用一些特殊的设备，比如导航设备，能够精准的定位手术部位，让刀口尽量缩小，减少手术的创伤。这种手术也是要打钉子，并做植骨融合的。

无论是通道技术下的微创还是小切口手术，目前在我们医院都开展得比较成熟，加上手术中会用神经电生理监测设备监测，保证微创手术的安全。

• 微创手术需要开几个刀口？分别是多大？

不同的微创手术方式，刀口是不一样的。比如小切口手术，只有一个切口，就是把刀口从原来的6~7公分缩短到4公分。而通道技术下的微创手术，有从脊柱后方做的也有从前方做的。如果是在腹部前外侧这里做手术，会有一个3~4公分的切口，同时在脊柱后方还要打四个椎根弓钉，所以还要有四个很小的辅助置入椎弓根钉的切口。如果手术从脊柱后方做，通常是三个切口，一个切口放手术器械进行神经减压和椎根弓钉的植入，另外两个切口是辅助置入椎弓根钉的。

看到这里患者可能会有疑问：“不是微创手术吗？为什么切口比开刀手术还要多？”实际上，是不是微创手术，主要取决于手术对肌肉、韧带等脊柱周围的软组织损伤的程度，并不完全取决于切口的多少和大小。微创手术的器械都是在肌肉的自然间隙中穿过的，对于肌肉等软组织的损伤非常少，患者术后会恢复得比较快，而且腰背部的疼痛也会轻一点、瘢痕也会比较少。

• 微创和开刀手术，手术效果有什么不同？术后疼痛、麻木等症状都能立即消失吗？

微创和开刀手术的目的是一样的，都能达比较好的手术效果，只不过微创手术对软组织的损伤比较小，手术后恢复起来更快一些。

手术后疼痛和麻木的症状能不能立即消失，取决于术前腰椎滑脱的程度、神经压迫的程度和压迫的时间。手术前腰椎滑脱的程度越重、神经压迫的程度越重，压迫的时间越长，术后恢复起来越慢。一般来说，手术后神经不被压迫了，疼痛的症状缓解得比较快，有些患者会有立竿见影的效果，做完手术后马上就不疼了。但是，麻木的感觉可能不会立即缓解，多数患者手术后麻木的感觉还会持续一段时间，大部分患者1~3个月会有明显的缓解。

• 微创和开刀手术，手术后分别几天能够下地？几天能够出院？

在我们医院，开刀手术一般是术后三天左右下地，由于微创手术对于软组织的损伤比较小，所以恢复要更快一些，通常手术后一天就能下地；一般没有特殊情况，术后一周左右就能够出院。