放置曼月乐环术后出现不规则出血怎么办？

曼月乐，即左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG⁃IUS），是一种T型宫内节育器，除避孕外，其在临床上被广泛用于有异常子宫出血（AUB）和痛经症状的相关妇科疾病的管理，如月经过多、排卵障碍性AUB（AUB⁃O）、子宫内膜增生、子宫内膜异位症和子宫腺肌病等。

放置曼月乐环后，大多数女性会出现可预期的月经模式改变。其中不规则出血/点滴出血是曼月乐最为常见不良反应之一，部分使用者在放置后6个月内可出现不规则出血/点滴出血，但随后症状可逐渐缓解甚至消失。一项纳入256例曼月乐使用者的研究结果显示，25%的使用者在放置曼月乐前6个月内出现点滴出血；当使用曼月乐18个月和24个月时，出现点滴出血的比例分别下降到8%和11%。另外一项纳入128例曼月乐使用者的研究结果显示，绝大多数病例（93.7%）的点滴出血都在6个月内消失。

曼月乐在宫腔内主要发挥局部孕激素作用，不规则出血是孕激素导致的典型表现，而并非宫内避孕所致。尽管放置曼月乐出现不规则/点滴出血的机理尚不清楚，但是可能涉及了：

● 基质金属蛋白酶（MMP）及其组织抑制剂（TIMP），如：MMP-1、MMP-3、MMP14分泌减少，TIMP-1分泌增加，此变化可能与出血相关；

● 激素对子宫内膜性激素受体的影响，如：下调子宫内膜孕激素和雌激素受体，低水平的雌激素可能导致频繁的突破性出血（如点滴出血）。

放置曼月乐后

如果出现点滴出血应如何处理呢？  

（1）大部分女性放置后出现的点滴出血通常3-6个月内自发性好转，不需要特殊处理。由于在治疗的前几个月中不规则出血/点滴出血常见，所以推荐在放置曼月乐前应排除子宫内膜病变，避免漏诊器质性病变导致的不规则出血。

（2）如有必要可至妇科门诊就诊，遵医嘱使用药物处理。对于一些焦虑情绪较重、迫切希望治疗的女性，可选择复方口服避孕药（COC）、非甾体类抗炎药（NSAID）、米非司酮等药物调整治疗。对于GnRHa治疗后放置曼月乐的患者，放置后再继续用药1-2个周期，可减少放环后不规则阴道出血。研究显示口服萘普生可显著减少与放置曼月乐相关的点滴出血天数。一项纳入129例曼月乐使用者（初次使用）的研究结果显示，口服萘普生（500mg，每日 2 次）、经皮给予雌二醇（0.1mg，每周更换一次贴片）和口服安慰剂治疗12周，与口服安慰剂组相比，口服萘普生组的出血和点滴出血天数减少了10%；雌二醇组观察到了更加频繁的出血和点滴出血。

（3）如果在长期的放置期间突然出现的不规则出血，应采取适当的诊断措施，如子宫内膜活检、超声检查或宫腔镜检查，以确认LNG⁃IUS位置是否异常、除外其他疾病的存在以及排除妊娠的可能。

（4）如经充分指导或治疗，仍无法耐受不规则出血/点滴出血的持续困扰，必要时可取出LNG⁃IUS。

小 结

● 放置曼月乐环后，大多数女性会出现可预期的月经模式改变，其中不规则出血/点滴出血是LNG-IUS最为常见不良反应之一。

● 大部分女性放置后出现的点滴出血通常3-6个月内可逐渐缓解甚至消失，不需特殊治疗。

● 曼月乐在宫腔内主要发挥局部孕激素作用，不规则出血是孕激素导致的典型表现，而并非宫内避孕所致。

● 对于一些焦虑情绪较重、迫切希望治疗的女性，可选择NSAID、COC、米非司酮等药物调整治疗，口服萘普生可显著减少与放置曼月乐相关的点滴出血天数。

● 如果在长期放置期间突然出现的不规则出血，可进行必要的妇科检查和超声检查，以确认LNG⁃IUS位置是否异常、除外其他疾病的存在以及排除妊娠的可能。

● 如使用者经咨询指导或治疗，仍无法耐受出血模式改变的持续困扰，必要时可取出LNG⁃IUS。