浸润性膀胱癌如何保住膀胱并治愈

     通常所说的浸润性膀胱癌指浸润深度达到膀胱肌层或以上的膀胱癌，根据2002年AJCC的TNM分期包括T2-T4期的膀胱肿瘤，约占所有初次诊断的膀胱肿瘤的20%左右，而大约15%-20%初诊的非肌层浸润性膀胱癌会进展为浸润性膀胱癌。当前，MIBC治疗的金标准是根治性膀胱全切除术。但是，根治性膀胱全切除术仍存在以下几个主要问题：①、膀胱是一个负责储存尿液、排空尿液的器官，任何其他的人体组织器官都无法替代其功能。②、根治性膀胱切除属于大手术，技术较复杂，术后并发症较多（围手术期死亡率1.5%-4.2%和并发症发生率58%-67%），并非所有患者都能够耐受。③、无论各种改道方式都会伴有生活质量的降低（造口护理，定时排尿，抽血检查等），而且人格尊严受到影响，所以只有失去排尿能力的时候，才会怀念能够正常排尿的日子。④、无论采用何种技术手段，根治性膀胱切除术后绝大部分患者都影响性功能。如何解决这些问题？降低手术创伤和整体综合治疗是可行的方法！随着 “肿瘤是一种全身性疾病”的观点被越来越多的研究证实，被越来越多的人理解，综合治疗（手术联合放化疗、靶向治疗、免疫治疗等）在MIBC中的应用也日益增多。基于以上，保留膀胱的综合治疗也逐渐开始应用于MIBC。复旦大学附属华山医院泌尿外科陈善闻

应用单一治疗手段保留膀胱治疗浸润性膀胱癌的疗效，无论是TURBT，单纯放疗或化疗都不理想。若采用根治性膀胱切除术，患者的总体5年生存率为54.5%～68%，10年生存率为66%。但代价是失去了膀胱。现有的资料表明，对这部分患者采用以放射和（或）化疗为主的综合治疗不但可保留膀胱，治疗后的5年生存率也可达40%～60%，好处是保留了膀胱，提高了生活质量，并且即使肿瘤复发仍然有挽救性手术的机会。

保留膀胱综合治疗的方式主要有两种：（1）以根治性经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBt）为基础的联合放疗和（或）化疗；（2）以膀胱部分切除术为基础的联合放疗和（或）化疗。单纯放疗、化疗不推荐使用。

1.   根治性TURBt联合放疗和（或）化疗：

目前采用这一方式治疗比较成熟的有美国和欧洲，共同之处是：①首先行TURBT最大限度地切除肿瘤明确分期；②采用同期放化疗，化疗方案多选择以顺铂（DDP）为基础的联合方案；③放化疗后再行膀胱镜检查对疗效进行评估，若治疗不成功再改行根治性膀胱切除术。包括美国MGH、巴黎大学等多项研究发现，根治性TURBt联合以顺铂为基础的放化疗治疗MIBC，其5年总体生存率达到60%，与金标准相近，并且保留膀胱成功率接近50%。

根治性TURBt联合化疗或根治性TURBt联合放疗的效果较同时联用放化疗差，有研究对根治性TURBt后联合使用化疗（方案为MMC+5-FU）加放疗进行了观察，以术后单纯辅助化疗作为对照组，发现前者2年局部无肿瘤复发存活率明显高于对照组（67% vs 54%，P=0.03），并且两组间毒副反应没有统计学差异。

 2. 以膀胱部分切除术为基础的综合治疗：

 膀胱部分切除术在上世纪50年代曾广泛用于MIBC的治疗，与TUR相比具有能够全层切除肿瘤并可以进行淋巴结清扫的优势；与根治性全膀胱切除相比又具有能够保留膀胱功能、生活质量较高、手术风险和并发症发生率较低的优势。单纯膀胱部分切除术的总体预后相似于根治性全膀胱切除术。

 膀胱部分切除术的优点是保留正常膀胱和正常排尿功能，对男性还可保留勃起功能，生活质量较好，手术时间短，手术并发症和风险较少。缺点是较高的局部复发率。文献报道复发率可达19-78%。目前国际上较为流行根治性TURBt为基础的综合治疗，对以膀胱部分切除术为基础的综合治疗相对研究较少，我们团队在这方面做了一点工作。我们研究发现，膀胱部分切除术联合放化疗5年生存率相似根治性膀胱切除术的病例。但是由于我们的入选标准较宽，复发率较高，达到60%。

手术适应证的问题

鉴于浸润性膀胱癌较高的淋巴结转移比例，考虑施行保留膀胱治疗的患者需经过细致选择，对肿瘤性质、浸润深度进行综合评估，正确选择保留膀胱的手术方式，并辅以术后放射治疗和化学治疗，且术后需进行密切随访。

目前还没有一种方法被证明在肿瘤控制上可以达到与根治性全膀胱切除术相似的疗效。目前对于浸润性膀胱癌患者采取保留膀胱的治疗，仅适用于身体条件不能耐受根治性手术，或是自愿参加经过充分论证的临床试验研究的患者，以及在被充分告知病情后仍不愿接受根治性膀胱切除术的患者。同时仅适用于：单发、初发，体积较小，且位于膀胱顶和（或）前壁并远离膀胱颈部的肿瘤，切除面基底及边缘活检阴性，临床分期T2-3，除外Tis和浅表肿瘤病史，无相关上尿路并发症。MIBC中符合上述标准的不到5%。

总结

综合目前的资料，MIBC患者接受保留膀胱的综合治疗，5 年总体生存率为45%-73%，10 年总体生存率为29%-49%，与文献报道的金标准的远期预后相似。并且，其中50%以上的病例保留膀胱，这部分患者在不影响预后的基础上显著提高了生活质量、降低了手术、并发症的风险。虽然部分患者会出现放射性膀胱炎、输尿管炎、消化道并发症，但绝大多数较轻，对症治疗后即可改善。 此外，及时疾病发生进展，只要及时发现并立即行根治性膀胱全切除术，不影响患者的预后。因此，可以得出这样的结论，根治性膀胱全切除术目前仍然是MIBC的治疗金标准，但保留膀胱的综合治疗理应在MIBC的治疗中有一定的地位。但需要指出，对于进展期膀胱癌患者，根治性膀胱切除+盆腔淋巴结清扫+尿流改道仍然是治疗的金标准。采用保留膀胱的治疗，必然要承担出现疾病进展和疾病转移的风险，相应的经济负担也会加重，所以患者要充分知情，综合利弊，自行作出选择。