高血压临床联合用药

一、高血压患者合理用药的原则主要有以下几个方面：

1、小剂量开始：采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐渐增加剂量或联合用药。

2、尽量用长效药：为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时血压稳定于目标范围内，积极推荐使用一天给药１次而药效能持续24小时的长效药物。若使用中效或短效药，每天须用药２～３次。

3、联合用药：为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用２种或多种不同作用机制的降压药联合治疗。

4、个体化治疗：根据患者的具体情况选用更适合该患者的降压药。

二、抗高血压药物的使用方法

目前临床上治疗高血压的主要方法是药物治疗，高血压药物包括钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、噻嗪类利尿剂及β受体阻滞剂。

1、钙离子拮抗剂（CCB）

二氢吡啶类CCB无绝对禁忌证，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响。我国抗高血压临床试验的证据较多，均证实其可显著减少脑卒中事件，故推荐使用二氢吡啶类CCB。

该药物适用于大多数类型的高血压，尤是老年高血压、单纯收缩期高血压、稳定性心绞痛、冠状动脉或颈动脉粥样硬化、周围血管病患者。可单药或与其他4类药联合应用。对伴有心力衰竭或心动过速者应慎用二氢吡啶类CCB，少数患者可有头痛、踝部水肿、牙龈增生等副作用。

2、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

ACEI类药物降压作用明确，保护靶器官证据较多，对糖脂代谢无不良影响；适用于1~2级高血压，尤对高血压合并慢性心力衰竭、心肌梗死后、心功能不全、心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、蛋白尿/微量白蛋白尿患者有益。可与小剂量噻嗪类利尿剂或二氢吡啶类CCB合用。

一、联合应用降压药必须注意的一些基本要点

（一）正确认识“高血压的标准”是指导用药的基础

近30年来国际上对划分高血压的标准在不断地改变之中，回顾1978年WHO的≥160／95mmHg定义

为高血压，定141～159／91～94mmHg为“临界高血压”到1984年JNC-3提出≥l40／90mmHg，并提出

DBP85～89mmHg为“正常血压”。此后，1999年JNC-6及WHO／ISH定出虽然高血压仍以≥140／90mmHg为

标准，但130～139／85～89mmHg为“正常高限”，＜130／85mmHg为“正常血压”，＜120／80mmHg为“理

想血压”，并明确指出“高血压的定义只是人为划分的”，是可变的。最近2003年JNC-7又提出“高血

压前期”（120～139／80～89mmHg）的概念其目的是在120／80mmHg以上的人群尤其是55岁以上的人应

当高度警惕发生高血压，应注意生活方式的改良。迄今已明确血压越高心脑血管事件发生率直线上升，在

2002年的一项100万高血压人荟萃分析发现40～70岁的人群中，虽然随着年龄增加心脑血管危险性增加，

但各种年龄段中115／75mmHg都是一个转折点，凡是＞115／75mmHg，每增加20／10mmHg，心脑血管事件

翻倍增加，即使在115／75～140/90mmHg，所谓“血压正常”范围，也是如此。长期单纯高血压10年后引

起心血管事件仍然比无高血压增多约20%～30%。因此，血压升高是心脑血管事件很重要的危险因素。但是

降压治疗还应考虑有哪些危险因素共存，如糖尿病、高血脂等会使心血管事件发生率更加明显增加。目前

的观点，就是每个病人的“正常血压”也应“个体化”对待，凡是超过此血压水平，心血管危险性就增加

时，这一水平就应是这个（种）病人的比较安全的“正常血压”水平。如：当有糖尿病时不是≥140/90mmHg

才开始服药治疗，而是160/80mmHg就应开始服药。高血压合并肾病蛋白尿（≥1g/d），则目标血压为

125/75mmHg等。过去常提到的“J”形曲线理论，经许多研究证实脑血管病与肾病无论SBP、DBP均未发现

存在“J”形，即血压过度以下降，死亡率上升的关系。但是，当合并有冠心病DBP应维持在80mmHg左右。

老年纯收缩期高血压不宜DBP＜65～70mmHg,以及当发生过缺血性脑卒中，有昼夜节律杓型者应注意勿将夜

间血压降得过低。（二）收缩压比舒张压与心血管事件的发生更密切

在过去的一些指南比较重视DBP如：1984年JNC-3制定的高血压分级以DBP来划分：90～104mmHg为

轻度，105～114mmHg为中度，＞115mmHg为重度。1985年JNC-4仍强调DBP≥90mmHg，二次以上才能确诊

为高血压。随着流行病和循证医学发展人们逐步认识到在50岁以上的人群中收缩压是比舒张压升高与心

血管事件更具密切关第。1999年及2003年的欧洲高血压治疗指南都已指出划分轻、中、重度高血压标准

的140～159／90～99，160～179／100～109及≥180／110mmHg。当然，对中年人单纯舒张压升高者虽然

收缩压不高也应及时控制DBP，否则3～5年以后逐步出现的脑卒中等危险性会上升35%左右。因为随着年

龄增长SBP会越来越高，尤其在50岁以后。