吞咽困难、反食和口臭的少见原因：咽食管憩室

      食管发育过程中，咽与食管连接处的后方缺少肌纤维，形成解剖学上的薄弱区，即Killian三角。反复的食管上括约肌松弛和咽部收缩不协调，引起食管内压升高，造成食管壁局限性疝入纵隔，形成与食管腔相通的囊袋状突起，称为咽食管憩室。最早的描述见于1769年Ludlow的尸检报告。1877年Zenker 与von Ziemssen系统总结了憩室的特点，故后来又称为Zenker 憩室。按照憩室直径大小可分为小憩室（小于1cm）,中憩室（1cm-3cm），大憩室（大于3cm）。咽食管憩室多见于70岁到80岁的老年男性，国外报道患病率约0.11%。我国近期的一项调查显示，咽食管憩室占调查人数的0.12%，与国外相近。最常见的症状是吞咽困难、反食和口臭。

      临床症状与憩室大小及有无并发症有关。

      小的憩室常无明显症状，大部分在体检时发现。起初由于认识不足和设备落后等因素，咽食管憩室漏诊误诊的例子偶有发生。近年来随着检查水平的提高，从最初的误将食管憩室诊断为甲状腺结节，到现在甲状腺超声发展成诊断憩室的重要手段，大大提高了无症状咽食管憩室的发现率。近1年来就有数位患者在行甲状腺超声检查时发现Zenker 憩室来到我的门诊就诊。

       较大的憩室，初期表现为咽部或胸骨后异物感，引流不畅时可出现反食，患者可以呕出数小时前或隔日的食物残渣，并有口臭；夜间反流可以引起呛咳、误吸等，严重的引起吸入性支气管炎、肺炎；憩室增大可以引起吞咽困难和声音嘶哑。憩室反复刺激可以出现并发症，包括炎症、溃疡、出血、穿孔，甚至癌变。

       咽食管憩室的诊断包括：

      1.消化道造影:典型憩室边缘光整，呈圆形膨出。

      2.内镜检查：直视观察憩室大小、形态、部位及开口情况，可以观察到食管黏膜伸入憩室。根据需要取活检以鉴别炎症、溃疡及有无癌变。内镜检查有引起憩室穿孔的风险，要慎重或需要经验丰富者来操作。

      3.超声检查: 发病部分相对固定，常位于左侧甲状腺后方，周边环状低回声带(食管壁样回声)，内部呈不均质回声，可见点片状气体样强回声，加压扫查可显示与食管壁相连，部分患者饮水后憩室的大小及内部回声可发生动态变化。

       对于无症状或轻微症状的患者建议观察或对症治疗。饮食清淡，少食多餐，细嚼慢咽。伴有憩室炎或反流性食管炎的可以对症给予药物处理。
       对于发生严重憩室炎症、溃疡穿孔、出血、瘘管形成、癌变等应采取手术治疗。目前主要的手术方式为憩室切除。随着内镜微创技术的成熟，如采用憩室镜内镜治疗，手术时间短，恢复快，治疗效果与外科手术相似，已经成了咽食管憩室治疗的重要手段。

      咽食管憩室位置高，普通胃镜插入时如果患者反应剧烈，进镜时往往视野不理想，特别是早期的纤维胃镜硬度大，初学者可能会误将内镜头端插入憩室，发生穿孔。吴铁镛教授经常提醒内镜医生进镜时要格外谨慎，到现在记忆犹新。幸运的是，现在的电子胃镜柔软度高，视野清楚，发生食管穿孔的例子极为罕见。

参考文献：

1. Zenker Diverticulum. Otolaryngol Clin N Am,2013,46,1101-1111.
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