膝下动脉闭塞开刀还是腔内介入BASIL-2揭示

BASIL-2 支持膝下疾病 CLTI 的 Endo-First 策略

BASIL-2 支持膝下疾病慢性肢体威胁性缺血（chronic limb-threatening ischemia, CLTI）的 Endo-First（腔内首选） 策略，似乎与 BEST-CLI 试验结果相矛盾。

根据 BASIL-2 试验的结果，当手术静脉搭桥是主要干预措施而不是血管内治疗时，膝下疾病导致严重慢性肢体威胁性缺血 (CLTI) 的患者更有可能死亡或需要大截肢。

该发现与最近发表的BEST-CLI研究不同，该研究支持将手术作为单段大隐静脉 (SSGSV) 足够的 CLTI 患者的主要干预措施。BEST-CLI 发现，在那些没有最佳 SSGSV 的患者中，手术或血管内治疗之间没有差异。

在英国、瑞典和丹麦的 41 个中心对 345 名患者进行的多中心 BASIL-2 试验中，与手术相比，血管内治疗的优势在于死亡率较低（调整后的 HR 1.37；95% CI 1.00-1.87） ，由Andrew W. Bradbury, MBChB (英国伯明翰大学医院 NHS 基金会信托索利赫尔医院) 领导的研究人员报告。

虽然 BASIL-2 的发现“乍一看”似乎与 BEST-CLI 相矛盾，但研究人员表示，这两项试验之间存在许多差异，包括主要终点。虽然 BEST-CLI 使用主要不良肢体事件或全因死亡率作为其主要结果，但 BASIL-2 使用无截肢生存期——定义为第一次主要（脚踝以上）截肢的时间——或全因死亡率。另一个区别是 BEST-CLI 不像 BASIL-2 那样要求膝下疾病。

BASIL-2 结果于 2023 年 4 月 25 日在国际查林十字研讨会（International Charing Cross Symposium）上公布，并同时发表在《柳叶刀》（The Lancet）杂志上。

原文图1：试验概况

Eric A. Secemsky, MD（贝斯以色列女执事医疗中心，波士顿，米国马萨诸塞州）指出：

BASIL-2 和 BEST-CLI 的发表大大补充了在 CLTI 中外科手术与血管内治疗比较数据的匮乏。

我从将 BEST-CLI 与 BASIL-2 结合在一起后得到的结论是，我们为那些具有接受手术治疗的解剖学能力的人提供了很好的手术选择，而且效果很好。我们也有一些非常优秀的血管内专家，他们使用高质量、复杂的技术并取得了非常好的结果。

当地治疗中心的专业知识非常重要。这两项研究的数据告诉我们，我们必须逐个中心地逐个研究这个问题 ，并与我们的患者进行积极讨论。

BASIL-2 结果

与近年来的许多其他试验一样，BASIL-2 受到 COVID-19 大流行相关因素的影响。作者指出，这些导致入组缓慢，未能达到其招募目标，并且可能还影响了一些需要面对面评估的终点。

在 171 名随机接受静脉旁路治疗的患者和 173 名随机接受最佳血管内治疗（定义为在患者接受治疗的国家/地区作为护理标准的一部分使用的任何设备）的患者中，中位年龄为 72 岁，绝大多数为男性和白人。每组中近 70% 的人患有糖尿病，其中 50% 的人需要胰岛素。大约三分之一的人患有慢性肾脏疾病，12% 的人之前曾对试验腿进行过干预。

关于血管内手术，84% 是由介入放射科医生进行的。各组之间没有早期差异，30 天发病率和死亡率、截肢率、MACE（CLTI 或影响非试验腿的主要截肢、MI、TIA 或中风）、缺血性疼痛缓解和生活质量相似。

（TIPS: MI, 心肌梗塞；TIA, 短暂脑缺血发作）

中位随访 40 个月时，静脉搭桥组 63% 的患者和最佳血管内治疗组 53% 的患者发生了重大截肢或全因死亡（调整后的 HR 1.35；95% CI 1.02-1.80）。与静脉旁路组相比，血管内治疗组的无截肢生存期中位数长 1 年。

20% 的静脉搭桥组和 18% 的血管内治疗组发生了重大截肢（调整后的 HR 1.23；95% CI 0.75-2.01）。

无论随机分组如何，心血管（CV）事件都是最常见的死亡原因，静脉搭桥组有 61 人死亡，血管内治疗组有 49 人死亡。呼吸系统疾病是第二大最常见的死亡原因。

血管内治疗组的再干预率几乎是静脉搭桥组的四倍（19% 对 5%；调整后的 RR 0.27 95% CI 0.13-0.55）。其中，超过四分之一的静脉搭桥组在随访期间转为血管内介入治疗。

与 BEST-CLI 计划的数据共享

尽管 BASIL-2 存在公认的局限性，但研究者 Bradbury 及其同事表示：

在这个患者队列中，首先进行静脉旁路治疗比首先进行最佳血管内治疗更有效的可能性很小。

与 BEST-CLI 一样，它的注册速度太慢以至于用完了初始资金，BASIL-2 提出了关于随机接受手术或血管内治疗的患者之间是否存在真正平衡的问题。

Bradbury 及其同事写道：

同事们解释说，提供早期最佳血管内治疗通常比提供早期静脉搭桥术更容易，而且更容易获得影像学确认是否适合最佳血管内治疗。

专家指出：

这是一个很难招募的人群，也是一个很难建立证据的人群。这是该研究的局限性，但也是对这些研究并不容易进行的现实检验。我们必须从中获得尽可能多的证据，并了解在处理这些患者群体时总会存在一些局限性。

在不知道这些手术发生的原因或时间的情况下，很难解释血管内治疗组较高的再干预率，有时当天重复干预是血运重建策略的一部分。

在论文中，BASIL-2 研究人员表示，他们在分析任一试验的结果之前与 BEST-CLI 研究人员签订了数据共享协议。这项工作将允许对两项试验进行深入比较，包括个体患者水平的荟萃分析。

研究者指出：

在这项工作完成之前，我们只能推测为什么这两项试验似乎得出了不同的结论。

专家表示，虽然荟萃分析可能有助于揭示一些问题，但鉴于 BEST-CLI 和 BASIL-2 人群在解剖学和终点方面的差异，是否可以将它们结合起来进行比较还有待观察。

尽管如此，这将是很重要的，因为它可以调和这些差异，让临床界更全面地了解这两种血运重建策略如何在临床实践中并行使用。

就在近日，海外传来消息，日本庆应义塾大学的两位教授与 AIR WATER 共同开发出了超细医疗用内窥镜，直径约1毫米，比以往产品细约 7 成，甚至比注射针还细。如果这种超细内窥镜将来应用于外周血管领域，将对外周血管腔内诊断与治疗产生革命性影响。

附：原研究背景信息

慢性肢体威胁性缺血，以前称为严重肢体缺血和腿部严重缺血，是动脉粥样硬化引起的最严重的外周动脉疾病，表现为缺血性静息痛（通常在夜间加重）和组织损失（溃疡、坏疽，或两者兼而有之）通常影响足部，或两者兼而有之。主要由于吸烟和 2 型糖尿病的日益流行，慢性肢体缺血对全世界的健康和社会护理服务造成了越来越大的负担。除非受影响肢体的血液供应得到恢复，否则患有慢性肢体威胁性缺血的患者截肢或死亡的风险很高。

尽管普遍认为——除了最好的药物治疗——几乎所有患有慢性肢体威胁性缺血的患者都应该至少考虑进行血运重建，但关于这种血运重建是否最好通过插入旁路移植物来实现的争论仍在继续——最好是使用取自患者自己腿部的静脉（静脉搭桥术）——或通过最佳血管内治疗，在大多数情况下是使用或不使用支架的球囊血管成形术。缺乏高质量的证据，尤其是关于膝下血运重建的证据，这在已发表的文献中很明显，也反映在各种国际指南中的低强度建议中。即使在最初成功进行血运重建后，患有慢性肢体威胁性缺血的患者也常常需要多次手术来维持肢体灌注，并且经常因肢体相关问题和其他合并症而再次入院，最常见的是缺血性心脏病和呼吸系统疾病，这些疾病通常在该患者人群中共存。因此，慢性肢体威胁性缺血与高资源使用和较差的健康相关生活质量 (HRQoL) 有关。

英国旁路与血管成形术在腿部严重缺血试验 (BASIL-1) 中的比较，该试验包括 452 名参与者，表明患有慢性肢体威胁性缺血的患者预期寿命为 2 年或更长，并且有合适的静脉对于搭桥，应首先提供静脉搭桥，而不是球囊血管成形术。严重肢体缺血患者的最佳血管内治疗与最佳手术治疗 (BEST-CLI) 试验包括 1830 名参与者，主要来自米国。在一个由 1434 名具有最佳（单段大隐静脉）静脉搭桥的患者组成的队列中，静脉搭桥组的主要不良肢体事件或任何原因死亡的复合终点发生率显著低于最佳血管内治疗组。在没有最佳单段大隐静脉搭桥的 396 名参与者的第二个队列中，治疗组之间的结果相似。

动脉粥样硬化的严重程度和解剖分布会影响慢性肢体威胁性缺血的治疗选择和结果。BASIL-1试验中大约四分之三的参与者接受了静脉或假体旁路手术，或普通球囊血管成形术，以治疗股腘动脉段的疾病：髋和膝之间的动脉。BASIL-1 试验参与者的后续亚组分析接受膝下血运重建术的研究人员也表明，静脉旁路术的结果可能比普通球囊血管成形术更好，但这一发现与高度不确定性有关。