排便造影

一、概述

排粪造影是诊断肛直肠部及盆底肌功能性疾病的重要检查方法，即将一定量的钡剂注入被检查直肠内，模拟正常生理排便活动，在符合生理状态下对肛直肠部及盆底肌做静态和动态观察，主要用于诊断肛门直肠的功能性和与功能性相关的疾病，如盆底肌痉挛综合征、会阴下降综合征、直肠黏膜脱垂、直肠套叠、直肠前突、肠疝（小肠或乙状结肠疝）、会阴疝、多发性硬化等，是决定治疗方式的可靠依据。也有学者认为，在上述疾病中多数为形态改变，属于结构性疾病的范畴。河北医科大学第三医院肛肠外科赵士彭

二、排粪造影的检查方法

1．X线机的基本要求  500mA以上带电视、有点片装置的X线机可供检查。若具备遥控，快速照相（每秒摄1～2张）、配有100mm摄影装置和数字式摄影更为理想。

2．排粪检查装置和注钡器具  排粪桶由可透X线的物质制成。目前有三种：塑料桶、木制桶或排粪椅和配有踏脚板的有机玻璃椅。中央有孔，其内放置充水橡皮圈或多个充满水的互相间隔的小囊。有学者采用市售20加仑聚乙烯塑料桶改作为排粪桶。于顶部中央挖一大孔，桶内放一塑料盆，用一塑料袋将其口部固定于孔的四周，袋囊置于盆中，以盛排出的钡糊。在桶的两侧贴4块厚0.1cm、10cm×15cm大小的铝板和两块厚0.3cm、10cm×15cm大的塑料板。水和铝板可吸收一些X线，人为地使盆底软组织密度延长，以免因盆底以外的空间因过度曝光而影响透视或照片对比度，并可避免可能遗漏直肠脱垂到盆底以下的情况。注稠钡器具有两种：一种是宽头注射器，作者采用美国产130ml塑料注射器，将其喷口内径稍加扩大以便于将稠厚的造影剂注入直肠内；另一种是用注射枪、堵缝枪或矫形水泥枪将钡糊注入直肠内。

3．造影剂的选择与配制  有关造影剂的选择问题，目前国内外学者尚存在争议。国外以Mahieu等为代表认为注入直肠内的造影剂是作为人工粪便，要求有一定的浓稠度和可塑性，才符合生理要求。取100%W/V钡混悬液150ml稀释在300ml水中，加热并逐渐加入40g马铃薯粉或豌豆粉，同时不断搅拌以免成块，直到形成均匀稠厚糊状物，冷却备用。国内学者、作者等主张用稠钡作造影剂。Bartolo等作者主张用普通硫酸钡混悬液（75%～100% W/V）作造影剂。Selvaggi等用120% W/V普通硫酸钡混悬液120ml作造影剂。国内卢任华等报道用75%～100% W/V，含0.25%羧甲基纤维素钠（CMC）的硫酸钡混悬液300～400ml做排粪造影检查效果满意。主张用稀钡作造影剂者认为稀钡配制简便、显示直肠黏膜好，可观察乙状结肠疝，如临床需要可同时做结肠检查。多数学者倾向于用稠厚硫酸钡作造影剂。主张用稠钡者认为稠钡黏稠度与正常粪便相似，符合生理排便过程；能观察盆底肌的功能活动，发现一些潜在的病变，同样可很好地显示直肠黏膜。稀钡因排出快、不易摄片、不能观察盆底肌功能活动，对一些潜在病变易遗漏。作者通过用稠、稀钡两种造影剂作比较研究表明稠钡优于稀钡。

4．检查前患者的准备  Skomorowska等报道排粪造影前清洁肠道。如欲观察内脏下垂和小肠疝，检查前2～3小时口服钡剂充盈盆腔小肠襻。多数作者认为排粪造影检查前不需作任何准备。因为直肠通常处于空虚状态，对检查无不利影响。如果作清洁灌肠，直肠内存留液会冲淡造影剂，使造影剂与直肠黏膜的黏附性减低。

5．排粪造影的检查方法  患者左侧卧于检查床上，头侧抬高约10°，经肛管向直肠内注入稠钡250～300ml，或75% W/V稀钡250ml。直肠充盈后将肛管慢慢退出，同时不断注射造影剂（稠钡）使肛管充盈或用长约3.5cm市售灯芯线，浸泡100% W/V钡混悬液放入肛管内以显示其轮廓，便于准确划出排便前的肛管轴线，以便测量肛直角（ARA）。为了更好地显示直肠黏膜，在注入稠钡前先注入100% W/V钡液20～30ml。在女性患者，为观察直肠阴道隔的变化，可将一吸附有钡剂的纱条放入已婚女性阴道内抵达后穹窿以显示直肠阴道隔。Kelvin等报道用26F Foly氏导管插入阴道注射25ml钡液，用纱布阻塞阴道口，以显示直肠阴道隔全貌更准确，尤其是观察肠疝。患者取标准侧位端坐于特制排粪桶上，左侧靠近荧光屏，尽量让患者坐着舒适自然，避免精神紧张，争取患者合作。在电视监视下，采用X线照片、100mm缩影片、录像或数字摄影等摄排便前和用力排便过程中肛直肠侧位片。常规摄排便前静止相一张，排便过程中摄3～4张，排便末平静时（提肛后）再摄一张。肛直肠侧位为常规相，个别患者需加摄肛直肠部正位相或斜位相，有助于显示和/或明确某些异常征象。Kaasbol等报道用斜位相诊断直肠会阴疝。整个检查过程约15分钟。

三、排粪造影的测量指标

1．正常排便  要正确解释排粪造影的意义，熟悉排便的基本过程是很重要的。随着直肠内容物逐渐增加，位于耻骨直肠肌和盆底肌的压力感受器也受到刺激，结果激发直肠肛门抑制反射（PAIR）。PAIR是指肛管外括约肌收缩和肛管内括约肌松弛，大便不被排出。当肛管内有固态内容物，并确认可以排便后，声门关闭，盆底肌收缩，膈肌和腹肌收缩。所有这些动作都为增加腹压。随后，耻骨直肠肌松弛，导致直肠角加宽，会阴轻度下移。然后，肛管外括约肌松弛，肛内容物被排出。正常排便后，盆底肌上升，括约肌再次收缩，称之为“关闭反射”。

2．测量参数  因为众多学者的贡献，排粪造影参数测量的正确性随时间有进一步发展，因此，既往公认的客观测量和这些测量的意义因为缺乏统一标准还没有被普遍接受。以下参数由于广泛使用被普遍认为是较为合理的：

（1）直肠角：有中心直肠角和后直肠角两个参数，后直肠角是指肛管轴线和直肠后壁形成的夹角，中心直肠角是指肛管轴线与直肠中心线形成的夹角，后直肠角应用较为普遍。

（2）直肠阴道间隙：阴道造影剂和直肠造影剂之间的距离。

（3）会阴下降程度：肛管直肠结合部静息状态下的位置及其在排便过程中垂直运动

的距离。参考点是耻骨联合下缘至尾骨尖的耻尾线。

（4）直肠骶骨间隙：直肠后壁和骶3之间的垂直距离。

（5）肛管长度：肛缘到直肠的距离。肛缘标定可用钡标志在皮肤上或在肛缘皮肤放一层金属标志物。

（6）直肠内套叠：直肠壁全层下移并突向肛缘方向，当直肠壁套叠向下越过肛门被称之为直肠脱垂。

（7）直肠前膨出：直肠前膨出原意为直肠疝，直肠疝是指直肠壁形成囊袋结构，该囊袋在用力排便时更为扩大。囊袋多为直肠前突，突向前方的阴道。也有少数报道直肠后壁也可形成直肠疝，囊袋大小超过2cm可以考虑为异常。

（8）腹膜疝：如果直肠子宫陷凹或直肠膀胱陷凹向尾侧伸长延伸并超过阴道的上1/3，被称之为腹膜疝。腹膜疝内容物既可以为液体也可以是大网膜。如果内容物是小肠管就被称之谓小肠疝。腹膜疝因为疝出的解剖部位不同，又被称之为腹膜隔膜疝，腹膜阴道疝，腹膜直肠疝。

（9）乙状结肠脱垂：乙状结肠肠襻下降到腹膜疝内并成为腹膜疝的内容物时称之为乙状结肠脱垂。

3．临床意义  Mahieu及其同事是最早研究“正常”志愿者的人，他们的研究经常被他人引用。在他们的研究中，回顾性分析了188例连续检查的患者中被认为是正常的排粪造影的结果。他们认为在排粪造影“正常”的患者中，有5个保持不变的影像学指标。分别是：排便时肛直角变大、耻骨直肠肌压迹消失、肛管扩张、完全或几乎完全排出造影剂、盆底肌良好的张力。

他们还认为“正常”者应该同时没有病理改变。然而这五个标准并没有经过前瞻性研究加以确认，也没有其他研究人员重复对此进行前瞻性研究或回顾性分析。此后的许多研究人员使用这5个标准作为正常排便造影的客观依据，并用以支持他们想象中的正确性。

Shorvon及相关人员研究了47例有症状的志愿者，在他们的研究中，肛直角和会阴下降的结果差异甚大。自认为排便正常的一些志愿者，他们的肛门直肠功能及病理改变却令人吃惊。其中的50%有黏膜脱垂或直肠脱垂，直肠前突（规定标准是任何超过直肠前壁的突出）在未生产女性中高达81%。如果把用钡剂浸过的棉球放入阴道或用稀钡涂布直肠壁，结果会发生变化。

异常结果可能包括：圆钝不变的肛直角、耻骨直肠肌不松弛或反常收缩、不完全排便或需用手法协助排便、会阴不下降或下降过大、直肠壁形态异常改变（直肠茶杯样变、内脱垂、明显的脱肛）、正常结构之间距离变宽（暗示有直肠前突、乙状结肠疝、小肠疝或腹膜疝）

从根本上讲，对排粪造影的解释依赖于测量的结果和运动功能的变化。测量技术标准化的改进有赖于其结果的可重复性。理解什么是正常的和可接受的结果，对于恰当解释疾病并作出治疗计划是至关重要的。

四、排粪造影的正常X线表现

正常排粪造影5种主要表现：

1．ARA增大  Mahieu等报道近似轴线法排便前ARA平均为92°，排便时平均为137°，较排便前增加45°。龚水根等报道近似轴线排便前ARA平均为92.36°±10.94°，排便时平均为129.08°±10.39°，平均增加36.72°。轴线法排便前ARA平均为116.70°±12.44°，排便时平均为137.44°±11.15°，平均增加21.27°。因排便时，腹肌、膈肌收缩，腹内压增高和肛门括约肌及耻骨直肠肌放松，使ARA增大，促使直肠排空，该肌的紧张性与耻骨直肠肌压迹和ARA大小有关。

2．耻骨直肠肌压迹变浅或消失  正常人静息状态下，耻骨直肠肌呈收缩状态形成一浅压迹，长约0.5cm。该肌收缩时，压迹加深，ARA减小，该肌松弛时，压迹变浅或消失，ARA增大，以利排便。它直接反映了耻骨直肠肌的功能活动。

3．肛管撇开、增宽  排便时因肛门括约肌和盆底肌松弛，肛管长度缩短及肛管直肠呈漏斗状开放，便于粪便排出。Karasick等报道肛管增宽平均1.5cm。Selvaggi等报道肛管宽度为1.29±0.13cm。龚水根等报道肛管最大宽度为2.23±0.30cm。

4．盆底抵抗力良好  正常会阴下降的标准各家报道不一。一般排便前后会阴下降的最大差值不大于3.0～3.5cm。我们的标准为排便前后会阴下降不超过3.0cm。

5．直肠内钡剂全部排空或接近全部排空  正常者少有直肠全部排空，因直肠内容物的排出各人有差异。Mahieu等报道55%正常人直肠内容物全部排空，45%接近全部排空。Turubull等报道直肠末段4.0cm内平均排空85%，4～8cm末段直肠平均排空82%。龚水根等报道直肠末段6～8cm钡剂平均排空90.55%，其中接近全部排空者70.73%，大部分排空者25.61%，排空欠佳者3.66%。在女性，直肠阴道隔无变形。直肠阴道隔间距小于2.0cm。部分女性直肠前下壁呈现一小尖角。直肠壁保持完整，无凹陷切迹。Karasick等观察到直肠排空后期，直肠前后壁皱褶内存留少量钡糊是正常的，不要误为小的直肠套叠。

五、排粪造影的异常表现

1．直肠黏膜脱垂（RMP）  指脱垂的组织仅为部分或全环的直肠黏膜，当黏膜下层组织十分疏松时，黏膜便易与肌层分离而发生脱垂。多见于女性及老年人。RMP可发生于直肠前壁、后壁及全环。

排粪造影表现：①用力排便时，直肠下段前壁和/或后壁上出现内折，直肠黏膜下向伸入，致直肠壶腹部变窄；②ARA异常增大；③提肛放松后，直肠前后壁内折消失；④女性患者直肠阴道隔呈“一”字形变形，提示子宫后倾。直肠前壁黏膜折迭到肛管上方的直肠内，肛直肠交界处后缘光滑连续，称直肠前壁黏膜脱垂（AMP）。直肠前壁和后壁黏膜环形折叠到直肠内，未见杯口状的套鞘，称全环直肠黏膜脱垂（FTRMP）。

2．直肠全层内脱垂  也称为直肠套叠（RI），是指近端较活动的肠段各层全部套入远端较固定的肠段，套叠大都始于乙状结肠直肠交接处或直肠腹膜反折平面、肛管上6～8cm或肛直肠环之上的直肠，随后逐渐向下套入，亦可脱出于肛门外。临床诊断困难，因肛门直肠指诊或内镜检查时套叠多已复位，只有在排便时才易于发现，故排粪造影有其独特的诊断。