锁肛痔（直肠癌、肛管癌）

1.概述

1.1定义

锁肛痔是指发生在肛管直肠的恶性肿瘤。病至后期，因肛门狭窄犹如锁住肛门一样，故称锁肛痔。

相当于现代医学的直肠癌和肛管癌。         山西中医药大学附属医院肛肠科李鹏

1.2特点：

1.2.1是我国常见的十种恶性肿瘤之一，在消化道恶性肿瘤中，仅次于胃癌，居第二位。

1.2.2其发病年龄多在40以上，偶见于青年人。但近年来，资料报道，大肠癌患者小于40岁者占35%，小于30岁占12%，直肠癌占大肠癌的58.5%。

1.2.3男性多于女性，3：2或2：1。

1.2.4肛管癌为鳞状细胞癌，直肠癌为腺癌。

1.2.5临床表现以大便习惯改变，大便变形，便血，腹痛等为特点。

1.3病名起源

锁肛痔病名，首见于《外科大成》。“锁肛痔 ，肛门内外如竹节锁紧，形如海蜇，里急后重，便粪细而带扁，时流臭水，此无法治。”

2.病因病机

2.1祖国医学：

忧思抑郁，饮食不洁，损伤脾胃热毒蕴结，流注大肠湿热蕴结，日久化毒，下注肠道，气滞血瘀，湿毒瘀滞，凝结而成-癌。

湿热下注，火毒内蕴，结而为肿为标；正气不足，脾肾两亏为本。

2.2现代医学：认为与下列因素有关

2.2.1慢性炎症

血吸虫性直肠炎，由于血吸虫卵在直肠黏膜上沾积，可能引发病变；溃疡性直肠炎，慢性菌痢，阿米巴痢疾等，可通过肉芽肿，假性息肉阶段而发生癌变。

2.2.2息肉恶变：

腺瘤性息肉，家族性腺瘤病和绒毛腺瘤被公认为癌前病变。国内文献报道，家族性高发息肉病，如不治疗，10～15年以后将发生癌变。同时单个腺瘤直径超过1.5cm，恶变的可能性大。

2.2.3致癌物质

致癌物由饮食进入肠道，或在大肠内由细菌感染形成。动物实验研究提出，高脂肪饮食与大肠癌的发生应有关。在这种饮食环境下，粪便中的3—甲基胆蒽增多，此种物质属于致癌物质。同时食物中纤维素含量少而易发生便秘，使高浓度的3-甲基胆蒽与黏膜接触时间长，加强了致癌作用。

2.2.4遗传因素

正常细胞的基因发生改变，使病人体内由遗传得到一种易感性，再加上某种诱发因素，使组织细胞生长迅速，然后诱发癌变。基因改变的传递，可表现于肿瘤的家族性。

免疫功能失常

人体免疫功能异常，如细胞免疫机能的抑制，在患者中普遍存在，随着细胞免疫反映性的降低，癌的发病率就增多，如慢性直肠炎的病人直肠癌的发病是正常人的30倍。

2.2.6病毒感染

病毒可引起良性或恶性肿瘤，已经得到证实，在一些良性或恶性肿瘤中，可以看到肿瘤小体，但是哪类病毒是致癌物质，尚在研究中。能诱发肿瘤的病毒种类很多，但只能在一定条件下才能致病。

3.分期与分型

3.1根据病理改变分型：

3.1.1菜花型：癌体较大，常在肠腔内生长，小的呈乳头状，大的呈结节状，肿瘤与周围组织界限清楚，浸润较为表浅，局限，此型分化程度较高，   转移较晚，预后良好。     

3.1.2溃疡型：约占一半以上，向肠壁深层生长，深达或超过肌层，并向肠壁深层浸润，中央形成溃疡，边界多不清楚，易出血，坏死或继发感染，   分化程度低，转移较早。     

3.1.3浸润型：肿瘤向肠腔各层弥漫浸润，可累及肛管四周，由于瘤内纤维组织异常增生，常引起环状狭窄。此型浸润面广泛，转移早，预后较差。

3.2根据组织学分型：

3.2.1腺癌：90%

3.2.2粘液腺癌

3.2.3未分化癌

3.3根据镜检分型：

3.3.1溃疡型

3.3.2增生型

3.3.3狭窄型

3.3.4恶性腺瘤型

3.3.5恶性乳头状癌型

3.4根据临床分期：

A期：肿瘤局限于肠壁内。

B期：侵及肠壁外，但无淋巴结转移。

C期；肿瘤侵及肠壁外，伴有局部淋巴结转移。

D期：有广泛性或远处转移。

4.转移途经

4.1直接蔓延：穿过肠壁，侵入膀胱、阴道壁、前列腺等。

4.2淋巴转移：向上转移至沿直肠上静脉行走的淋巴结。  

4.3血行播散：在临床确诊时，约10～15％患者已经门静脉转移至肝脏。

4.4脱落种植：盆腔、腹腔、切口等。

5.诊断

5.1临床表现：

5.1.1直肠刺激症状：腹泻，里急后重及排便不尽感，排便大于10次|日，亦有腹泻与便秘交替出现。

5.1.2癌肿破溃感染症状：常见大便黄有脓血及黏液，一般出血量少，血色鲜红或稍暗，附于大便表面，常为间歇性，少数可有大量出血。

5.1.3肠腔狭窄梗阻症状：出现便秘，腹胀，腹痛等症状，随着病情的发展，可出现排便困难，大便变细变形。

5.1.4转移征象：一般无疼痛，若浸润肛管和括约肌则疼痛明显。

5.1.5慢性消耗症状：晚期长期慢性消耗，可出现贫血，消瘦，水肿等恶病质征象。

5.2辅助检查：

5.2.1直肠指诊：80-90%的直肠癌可于指诊时触及肿瘤。

5.2.2直肠镜检查：通过直肠镜，可直接观察到瘤肿的形态，大小，部位，同时可以钳取活体组织作为病理检查。

5.2.3组织病理切片检查：直肠癌的最后确诊有赖于病理检查证实。

5.2.4直肠癌脱落细胞学检查：

5.2.5X线钡剂检查：

6.1直肠炎性疾病：

如UC，细菌性痢疾，阿米巴痢疾，放射性直肠炎等。6.2肛门疾病：

如痔疮，肛瘘，肛裂，肛窦炎等。

7.1内治

湿热蕴结

症状：肛门坠胀，便次增多，大便带血，色泽暗红，或夹黏液或下痢赤白，里急后重。

舌脉：舌红，苔黄腻，脉滑数。

治则：清热利湿。

方药：槐角地榆丸加减。

气滞血瘀：

症状：肿物降红，触之坚硬如石，疼痛拒按，或大便带血，色紫暗，里急后重，排便困难。

舌脉：舌紫暗，脉涩。

治则：祛瘀攻积，清热解毒。

方药：桃红四磨汤合失笑散加减。

气阴两虚

症状：面色失华，消瘦乏力，便溏或排便困难，便中带血 ，色泽紫暗，肛门坠胀，或伴心烦口干，夜间盗汗。

舌脉：舌红或降，苔少，脉细弱或细数。

治则：益气养阴，清热解毒。

方药：四君子汤合增液汤加减。

外治

7.2.1肛管癌溃烂者可外敷九华膏或黄连膏。

7.2.2直肠癌晚期不能手术者，可肛内塞入痔疮栓，或挤入5-Fu软膏等。

7.2.35-Fu或败酱草30g，白花蛇舌草30g，水煎，50～80ml，保留灌肠。

7.3手术治疗

一经诊断，尽早手术治疗。

7.3.1Miles术

7.3.2Dixon术

7.3.3Parks术

7.3.4TME术

7.3.5姑息性手术，如单纯造瘘术  Hcutmall术

7.4放疗与化疗

只作为辅助性治疗。

化疗：5-Fu+LV（甲酰四氢叶酸钙）已被推崇为术后辅助化疗的“金方案”。

放疗：利用放射线的电离作用或化学作用，使癌肿充血，癌体内血管阻塞，癌细胞停止生长和死亡，以提高治疗效果。