叶酸能够预防或逆转胃粘膜肠化生吗？

       化生是指一种分化成熟的细胞类型转变为另一种分化成熟的细胞类型，是机体为了适应外界刺激而作出的适应性改变。胃粘膜肠化生是发生于胃黏膜上皮的化生现象，表现为正常的胃黏膜上皮及周围腺体被类似肠型上皮及腺体的上皮组织所取代。1998年Podova会议将胃的肠化分为完全型肠化生及不完全型肠化生两种类型，完全型（I型）由具有成熟的吸收细胞、杯状细胞和刷状缘的小肠黏膜上皮取代胃黏膜上皮，不完全型（II型）分泌唾液黏蛋白，组织学上类似于结肠上皮细胞，在分化的不同阶段具有柱状中间细胞，且无刷状缘。根据病变范围胃的肠化分为局限性病变和弥漫性病变。如果黏膜病变局限于胃的1个区域，则称为局限性肠化，如果涉及胃的2个以上区域则称为广泛性肠化。

       胃粘膜肠化生的患病率约为3.4%-29.6%。形成胃黏膜肠上皮化生的因素很多。常见的危险因素包括幽门螺杆菌感染、年龄、性别、胃癌家族史、胆汁反流、维生素C缺乏、叶酸缺乏、遗传因素、吸烟史和饮食习惯等。

       叶酸是一种水溶性维生素，化学名称为蝶酰谷氨酸。1930年 Lucy Wills发现存在于酵母或酵母提取物中的一种维生素可以改善妊娠妇女巨幼细胞贫血。1941年Mitchell等美国学者在菠菜中发现了这种维生素，并将其正式命名为叶酸。1945年Angler等学者人工合成叶酸成功。因此叶酸分为天然和合成两种类型。天然叶酸存在于新鲜的水果、蔬菜、豆类、谷类和肉类食品中，尤其以酵母、肝及绿叶蔬菜中含量较多，吸收部位位于小肠上部。但是，在食物的加工过程中，天然叶酸会大量破坏丢失。另外，天然叶酸的生物利用度较低，是合成叶酸生物利用度的80%。因此，对于叶酸缺乏的患者，补充合成的叶酸效果更好。

       叶酸参与维护DNA甲基化状态，抑制癌基因的表达，有抗炎和抗氧化作用。有研究显示，胃发生癌变可能与叶酸影响胃黏膜基因调控有关，叶酸充足时，有利于胃内维生素B12的吸收，减少固有腺体萎缩，明显改善萎缩、肠化和异型增生，从而阻断胃癌癌前病变的进展。研究还发现，癌前病变或癌症病人尽管测定血清叶酸水平可能在正常值范围内，但癌前状态细胞内的叶酸水平或癌区和癌旁区组织细胞内叶酸水平却明显低于正常消化道粘膜。然而，叶酸补充治疗的各项研究由于剂量、研究人群和干预时机、研究年限、人群代谢过程等的差异造成结果不同。因此，目前叶酸预防癌前病变的机制尚未明确，治疗效果尚存争议。尤其是，目前已有的研究资料高质量的不多，缺乏随机对照及长期随访，因此，补充叶酸一定要个体化。

      1998年美国科学研究所食品营养委员会推荐成人及育龄妇女每日叶酸摄取量为0.4mg。也就是说，平常每日吃一份含有0.4mg叶酸的谷类早餐就能够满足需要。对于年龄大于50岁、食物叶酸摄入量足够且处于癌前病变后期的患者，不推荐常规补充叶酸。建议临床上预防慢性萎缩性胃炎癌变的叶酸剂量为小剂量，如：1～10mg/天。若患者同型半胱氨酸水平正常，日常摄入叶酸评估较好，推荐剂量为0.5～1mg/天。服用时间越长，每日服用量可越低，建议低剂量长时间服用。

 (英文术语：GIM-gastric intestinal metaplasia；NCGA- non cardia gastric adenocarcinoma)

参考文献：

1.AGA Clinical Practice Guidelines on Management of Gastric Intestinal Metaplasia. https://doi.org/10.1053/j.gastro.2019.12.003.

2.柳云婷,刘敏,李强等.胃黏膜肠上皮化生研究现状.胃肠病学和肝病学杂志,2019,28(10):1169-1173.

3.赵冰,肖淑萍,顾敏等.慢性萎缩性胃炎的危险因素及以叶酸为主治疗方案的疗效观察,中华消化杂志,2013,33(11):768-770.

4.刘庭玉,庄雅,党旖旎等.根除幽门螺杆菌联合叶酸口服3个月治疗慢性萎缩性胃炎的长期随访研究.中华消化杂志，2016,36(11):734-739.

5.孔思雅,党旖旎,张国新.叶酸预防慢性萎缩性胃炎癌变的研究进展，中华消化杂志,2020,40(1):66-68.