痛病悟源(15)-放射到下肢腰痛

腰痛伴下肢痛，应高度重视，不可疏忽，可分为小关节型、椎间盘相关型、不稳定型、骶髂关节型。

1. 根性坐骨神经痛：腰痛，尤以第4、5腰椎旁疼痛明显，并向一侧下肢放射，甚至有明显的麻胀感，平卧时患侧下肢不能直腿抬起。主要是由于坐骨神经受周围组织或病变压迫引起的。起病随病因不同而异。最常见的腰椎间盘突出，常在用力、弯腰或剧烈活动等诱因下，急性或亚急性起病。少数为慢性起病。疼痛常自腰部向一侧臀部、大腿后，腘窝、小腿外侧及足部放射，呈烧灼样或刀割样疼痛，咳嗽及用力时疼痛可加剧，夜间更甚。同济大学附属东方医院疼痛科王祥瑞

2. 腰椎间盘突出症：腰痛如“炸裂”一样痛，腰痛沿臀部放射至大腿后侧、腘窝、小腿外侧，多有针刺或电击样的感觉，腰痛过后下肢感到麻胀，病人躺卧后则症状可减轻。但站立、行走，甚至咳嗽、打喷嚏、排便用力时，腰痛则明显加重。

在高位腰椎间盘突出症时，突出的椎间盘可压迫腰丛的神经根，出现相应神经根支配的腹股沟区痛或大腿内侧疼痛。腰椎间盘突出症是下腹痛和大腿前侧痛的原因。

有部分低位腰椎间盘突出，也可出现腹股沟区痛或下腹部疼痛。L和S椎间盘突出出现 腹股沟区痛，发生率两者相等。一般认为，腹股沟区外侧痛为椎间盘突出。而腹股沟区内侧和会阴区痛为LS椎间盘突出。出现下腹部痛。腹股沟区痛或会阴痛。这种疼痛多为牵扯痛，而非根性受压症状。椎窦神经由2/3交感神经及1/3躯体神经组成，这种疼痛是由于刺激了交感神经纤维所致。也有认为当L和S腰椎间盘突出时，压迫腰骶丛出现坐骨神经痛，若此腰骶神经根与上位腰神经根有交通支或神经变异时，可出现下腹痛或腹股沟区疼痛。

髓核突出，压迫神经根，使腰肌呈保护性紧张，可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧，据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点，并伴有向小腿或足部的放射痛.

1)步态 急性期或神经根压迫明显症状较重者，可出现身体前倾而臀部凸向一侧的姿态下跛行。

2)腰椎生理曲度改变 脊柱侧凸，多数凸向患侧，也可凸向健侧主要是突出物与神经根的相邻关系有关。腰椎生理前凸减少、消失，甚至后凸。

3)压痛和叩痛 压痛点主要位于棘突处最明显。

4)直腿抬高试验 一般以70°为正常和异常的分界线。60°~70°为弱阳性（+），30°~90°为阳性（+ +），小于30°为强阳性（+ + +）。抬举角度越小其临意义越大，但对不同职业的患者应细心分辩。

5)屈颈试验 患者站立，或仰卧。或端坐，检查者将手置于头顶，并使其前屈，如患侧下肢出现放射痛，为阳性。对椎管型阳性率可达95%以上。

6)股神经牵拉试验 患者俯卧位，髋和膝关节完全伸直，将下肢抬起使髋关节过伸，如出现患肢大腿前方放射痛为阳性，提示L3~L4椎间盘突出。

7)伸趾试验 伸趾肌力减弱，提示L4~L5椎间盘突出。

8)腱反射 膝反射减弱或消失提示L3~L4椎间盘突出；跟腱反射减弱或消失提示L5S1椎间盘突出；而L4~5椎间盘突出，膝、跟腱反射往往正常。

9)感觉异常 受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。L4，左腿前内方和膝内侧感觉障碍；L5，足背内侧及拇指感觉障碍；S1，足底及足背外侧感觉障碍。

直腿抬高试验阳性：由于个人体质的差异，该试验阳性无统一的度数标准，应注意两侧对比。患侧抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛，系因患侧神经受牵拉引起，此点对诊断有较大价值。

腰3-4突出(腰4神经根受压)时，可有膝反射减退或消失，小腿内侧感觉减退。腰4-5突出(腰5神经根受压)时，小腿前外侧足背感觉减退，伸及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出(骶1神经根受压)时，小腿外后及足外侧感觉减退，第3、4、5趾肌力减退，跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大，或为中央型突出，或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者，可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状，患侧麻木区常较广泛，可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状，但一侧较重;应注意检查鞍区感觉，常有一侧减退，有时两侧减退，常有小便失控，湿裤尿床，大便秘结，性功能障碍，甚至两下肢部分或大部瘫痪。

腰间盘突出与临床表现的关系

3.关节突源性疼痛：相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。站立、腰部过伸位疼痛加重，坐下和前屈位减轻，单独刺激关节突关节能引起放射痛，但临床表现并无特异性，无法把它从其他下腰痛中区分开来，连续两次的小关节注射能使患者疼痛明显减轻的可以诊断。腰椎小关节容易出现紊乱的次序依次排列为L5、L4、L3。其中L5最为常见。

4.腰脊椎管狭窄症 可为先天性的，随年龄增长而逐渐发生，多在40～60岁；压痛不明显，根性腰痛、坐骨神经痛加马尾性间歇性跛行，活动轻度受限，走路及站立时加重，不能远行，走百米左右蹲下休息，疼痛即能缓解；腰生理前弯存在，常取略前屈体位以减轻疼痛，后伸时因椎管变窄而疼痛加剧。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁，X线侧位片可见椎间孔前后径小于1.5 cm，正位片椎弓间距变小，小关节突椎弓根增大。脊髓碘油造影和CT扫描等特殊检查可进一步确诊，脊髓造影呈现“洗衣板状”或“蜂腰状”征象。

5.黄韧带肥厚或骨化 有局部外伤、劳损史或同腰椎间盘突出并发，急性期间与腰椎间盘突出相似，晚期本身症状明显，伸直位及后伸时腰痛加重；患病部位棘旁压痛且向下肢放射，马尾受压明显时亦可向下肢放射，腱反射及知觉改变同腰椎间盘突出；呈固定性腰椎前凸位，弯腰时腰椎保持此种体位不变；直腿抬高试验阳性，腱反射知觉改变同腰椎间盘突出。X线平片可见腰生理前弯减小；脊髓造影可有假阳性。

6.梨状肌症候群 无外伤史、可有着凉史，疼痛以腰臀部及坐骨神经痛为主，沿坐骨神经径路有压痛，并可有骶髂关节下方、坐骨大切迹及梨状肌的压痛，腰椎活动无受限，直腿抬高及患肢伸直强力内收、内旋时，坐骨神经疼痛加重。

7.腰3横突综合症：此症的最常见症状是腰、臀、腿痛，其特点是腰3横突部压痛，有时可发生股内收肌的疼痛及压痛，无神经根受压体征。

8.血管性腰痛：由于动脉的病变或静脉的异常而引起的腰痛。如发生主动脉栓塞、髂总动脉栓塞可引起腰臀部疼痛、坐骨神经痛；如椎管内硬膜外静脉曲张压迫神经根，可产生类似腰椎间盘突出症的症状。

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