甲状腺手术中新技术应用进展

       随着近年影像及检验技术的发展，甲状腺疾病检出率逐年升高，一些长期暴露于放射线环境下的人群发病率更是以每年2%的速度上升[1]。新技术及新理念推动了医学事业的发展，新的器械、设备及仪器进入临床更是改变了甲状腺外科手术的发展方向。

       1、超声刀与双极电凝的应用显著缩短了手术时间

       甲状腺外科手术中，起初超声刀主要应用于经腔镜甲状腺切除术中，随着手柄器形的改进，开放式甲状腺手术也越来越多地应用血管钳式超声刀。超声刀是通过将电能转变为机械能，使刀头咬口处产生高频振动。高速振动的刀头与组织之间产生摩擦，使组织温度升高，蛋白质变性而凝固，继而蛋白氢键断裂，细胞崩解，从而切断组织，可在切开组织的同时使小血管闭合而止血，集凝固、止血、切割、分离于一体。据报道，它能有效凝闭直径3～6 mm的血管[2]。

       双极电凝是通过双极镊子的两个尖端向机体组织提供高频电能，使两尖端之间的血管脱水而凝固，达到止血的目的。它的作用范围只限于镊子两端之间，影响范围比单极电刀小很多，适合于对直径<4 mm的小血管的凝闭，一般用于较为精细的手术中。甲状旁腺背侧及喉返神经与周围二、三级血管关系极为紧密，用双极电凝处理此处的小血管，可避免钳扎过程中的牵拉并显著节省手术时间，且一般不会对神经和甲状旁腺有热损伤。近些年，临床上开始应用新一代改进的由电脑反馈控制的双极电刀系统如Ligasure，它可完全和永久闭合直径7 mm以内的血管，闭合坚固持久且几乎透明，可达到与缝线结扎相似的强度，且闭合时局部温度不高，热扩散少，对周围组织损伤更小。

       超声刀和双极电凝的应用帮助实现了甲状腺的"无结扎手术" [3]。多项研究表明，超声刀与双极电凝结合使用，不仅不增加手术并发症的发生率，还明显缩短了手术时间，减少了出血量，提高手术效率，减少麻醉时间和费用，在减轻外科医师的工作量的同时，也使患者获得了更微创的利益[4]。

       2、喉返神经探测仪为术中神经安全保驾护航

       喉返神经(recurrent laryngeal nerve，RLN)损伤是颈部(尤其是甲状腺)手术中常见的严重并发症之一。甲状腺手术中暂时性RLN损伤，50%～90%的患者在半年以内可恢复，而永久性损伤的治疗则相当困难，给患者带来心理及生理上的巨大痛苦，严重影响患者的生存质量，在当前的医疗环境下极易产生医疗纠纷[5]，故早预防、早发现神经损伤并及时修复十分重要。

       最早报道把神经监测仪应用于甲状腺手术中的是Flisberg(1970年)，并以此获得RLN损伤与否的信息[6]。术中神经监测(intraoperative neuromonitoring，IONM)可辅助识别RLN，验证神经功能完整性，能显著提高对术中神经隐性损伤的敏感性。其主要方法和原理是通过监测RLN支配的喉部肌肉(主要有甲杓肌、环杓侧肌和环杓后肌)的肌电活动，来了解神经的结构及功能的完整性。手术操作中处理甲状腺时，由于机械性牵拉、压迫刺激IONM同样会出现肌肉复合动作电位，这可提醒术者术中仔细操作，避免过度牵拉，从而预防RLN损伤。

       IONM在临床的应用越来越广泛，尤其在高危患者、二次手术、喉返神经变异及复杂甲状腺手术中己成为甲状腺外科医生应对复杂解剖结构的良好保障，术中联合IONM及解剖保护，能显著降低医源性喉返神经损伤率，减少手术时间，是未来甲状腺手术中喉返神经保护必然的发展方向。

       3、示踪剂纳米炭的应用平衡了淋巴结清扫与保护甲状旁腺之间的矛盾

       近年来甲状腺手术特别甲状腺癌颈淋巴清扫术大量增加，而由于甲状旁腺的解剖部位不恒定及解剖变异度大的特点，手术中易被误伤[7]。甲状旁腺功能减退一直是甲状腺手术常见并发症之一，特别是永久性甲状旁腺机能减退严重影响患者的生活质量，且对医生造成巨大的心理压力。据统计甲状腺手术后甲状旁腺功能减退的发生率为6.9%～46%[8]。目前仍没有化学或物理的方法及生物染料能在术中将甲状旁腺染色标记加以保护。

       示踪剂纳米炭混悬注射液的出现，给我们带来了新的思路。纳米炭是一种经过纳米技术处理的超细炭颗粒，大小均匀，平均粒径21 nm，因其稳定的颗粒形态和直径与淋巴管管径相符合，使其更易经淋巴管道引流，并可稳定停留在淋巴管内进行显色，对淋巴管道的显影染色具有特异性。被广泛应用于甲状腺癌清扫颈部淋巴结手术中[9]。有研究证实，甲状腺与甲状旁腺的淋巴引流途径不同[10]，故纳米炭可使甲状腺和其引流的淋巴结被染色，甲状旁腺未被染色，仍保持原有的颜色与形态，从而帮助术者区分和保护未经染色的甲状旁腺。

       应用纳米炭示踪技术可极大地减少甲状旁腺的损伤与误切，也可避免为保护甲状旁腺而遗漏转移淋巴结的不良后果，提高患者术后生存率及生活质量。但甲状腺癌清扫淋巴结手术中，未黑染淋巴结并不意味着不转移，仅仅清扫黑染淋巴结是否足够，还有待进一步更大规模的临床试验进行验证。

       4、腔镜下甲状腺手术为美容要求较高的患者带来了福音

       传统的开放甲状腺手术需在颈前正中留下长约6～10 cm切口瘢痕，明显影响美观，而甲状腺疾病中女性发病率高于男性，相当一部分女性患者对颈部瘢痕产生恐惧而推迟或拒绝手术。据统计，甲状腺结节10%～15%可能癌变[11,12]，为了让患者接受手术，有必要缩小切口瘢痕、减少创伤，达到一定的美容效果。

       1996年Gagner报道首例内镜甲状旁腺部分切除，1997年Hǜscher等[13]报道了内镜甲状腺腺叶切除术，达到治疗目的并取得令人满意的美容效果。腔镜甲状腺切除术自2002年在我国开展以来，作为一种美观且康复快的甲状腺术式，受到患者尤其年轻女性患者的欢迎。手术入路方面，胸乳径路、全乳晕径路逐渐为临床医生所认可，腋窝径路及耳后径路适宜特殊患者的要求，自然通道腔镜径路(主要为经口底入路和经口腔前庭入路)使美容效果趋于完美，但相应的也增加了手术感染的风险，对临床医生的技术和思维能力提出了更高的要求[14]，且该术式进入临床时间较短，仍需观察和研究。

       随着微创手术技巧的提高和手术器械的改进，颈部无瘢痕的内镜手术将传统颈部手术瘢痕转移到各个隐蔽的部位。但由于腔镜甲状腺手术的适应证、彻底性及无瘤原则等方面尚有争议，且甲状腺没有类似腹腔的自然腔隙，人工建立的操作空间相对狭小，镜下操作的技术难度较大，限制了腔镜技术在甲状腺外科治疗中的应用，故腔镜甲状腺手术仍是一种有待完善的手术。相信经过积极严格的临床对照研究，腔镜下甲状腺手术适应证将不断扩展、将会出现更多的术式将美容效果发挥得更好，将创伤及并发症的发生率不断降低，成为甲状腺手术的重要术式。

       5、机器人为甲状腺外科带来了新思路

       达芬奇机器人外科系统(the da Vinci robotic surgical system)结合了开放手术和腔镜手术的优势，为美容要求越来越高的患者提供了一种新的选择。

       达芬奇机器人主要由3部分组成：①医生控制台；②由机械操作臂、摄像臂构成的机械臂塔；③高精度3D成像视频影像平台。相较于腔镜的二维视野易失真，其三维成像系统可使视野图像放大10～15倍，为术者提供具有真实感的三维立体图像，除缓解视觉疲劳外，术者还可获取立体感的术野，更加清晰精确地辨认气管、喉返神经及甲状旁腺，特有的动作缩放比例技术及更加灵活的机械臂实现手术的精细化操作。同时，术者采取坐姿也有利于复杂手术的长时间操作。

       Lee等非随机对照回顾性临床实验发现，机器人手术是安全、有效的，其安全性、效力优于或相当于开放手术、腔镜手术，且与传统腔镜手术比较，机器人手术在手术时间、淋巴结清扫范围及学习曲线上均有明显优势，而手术并发症及住院时间上则无明显差异[15,16]。

       考虑到机器人腔镜手术系统昂贵的价格、复杂的安装程序及明显长于常规手术的操作时间限制了此技术在我国的推广普及，在相当长的时间内，传统腔镜手术仍是腔镜甲状腺手术的主导术式[17]。但达芬奇机器人甲状腺手术具有美容、安全、术野清晰、操作方便等优点，将来与其他技术如术中荧光显影技术、单孔手术设备、激光、冷冻、超声等相结合，必将使甲状腺手术技术发生新的飞跃，使患者获得更好的外科治疗效果，相信随着手术技巧的提高、器械的改进和费用的降低，达芬奇机器人甲状腺手术的优势将逐步显现，可能成为甲状腺疾病的主要手术方式之一。

       总之，随着科学技术的进步，新技术和新设备在甲状腺外科中的广泛应用，将改变传统手术理念，极大地推动甲状腺外科的发展。