朴炳奎教授治疗老年肿瘤经验

近年来，随着人口的老龄化，恶性肿瘤对老年患者的生存影响越来越明显。1990年我国第4次全国人口普查时，60岁以及以上的老年人口平均已占8.59%，并以年均3.37%的速度增长，2000年已达1.3亿，占总人口的10%，进入老龄化社会。预计到2025年，将增至3.74亿，占全国总人口的19.3%；到2040年老年人口将增至3.74亿，占全国总人口的24.48%，进入老龄化高峰期[1]。我国尚缺乏确切的老年肿瘤数据，美国的调查显示：肿瘤是60-79岁人群的主要死因，＞50%的肿瘤患者年龄＞65岁，＞70%的肿瘤相关死亡发生在65岁以上，预计美国2030年将有超过70%的癌症初诊患者＞65岁。如何治疗老年肿瘤患者这一特殊人群是临床医务人员面临的现实问题[2]。河南省中医院肿瘤内科孙宏新

导师朴炳奎教授，中国中医科学院首席研究员，博士、博士后指导老师，中国中西医结合肿瘤专业委员会名誉主任委员，中国老年学学会老年肿瘤专业委员会高级顾问，北京抗癌学会副理事长。从事中西医结合肿瘤临床垂50年，临床诊治大量老年肿瘤患者，学验俱丰。笔者侍师多年，爰将临床所感，录于笔端，以飨同道。

1   厘清特点，中医为先

    朴老师临证时经常强调：国际上的认识65岁以上的患者属于老年。老年人肿瘤本质上与其他年龄并无差异。但由于老年人身体的内环境出现变化，其特征是机体实质脏器的萎缩伴有功能降低，还表现为免疫衰退的T细胞活化受损，细胞免疫功能缺陷。其特征是对外源性抗原的免疫应答降低，而对自身成分产生抗体阳性率增加。所以老年人易患感染、肿瘤和自身免疫病等疾病[3]。老年肿瘤患者或是身体衰老虚弱，或是身患多种心脑基础疾病，往往表现出非特异肿瘤症状，如浑身无力、全身疼痛等，容易当作老年常见病而被忽视。如骨肿瘤可表现为关节疼痛和骨质疏松，易被误认为老年人退行性关节炎或风湿病；前列腺癌常常有尿频、尿急、排尿困难、尿线变细、夜尿次数多等表现，很像老年男性前列腺肥大；胃肠道肿瘤有消化不良、大便习惯改变等症状，类似胃肠道衰退的表现；肺癌早期症状为咳嗽和胸痛，更容易与慢性支气管炎、支气管扩张等肺部常见病混淆。

老年人无症状的潜伏肿瘤较多。年龄越大，潜伏性肿瘤越多，最常见的潜伏肿瘤有前列腺癌、肾癌、结肠癌、肺癌。如美国曾经尸检正常死亡的老年男性，隐匿性前列腺癌患病率达80%以上。老年人出现无症状潜伏肿瘤的原因是老年人的肿瘤发展缓慢，症状暴露前可能就死于心、脑血管疾病或其它老年性疾病。有些老年人患肿瘤，表面上无症状，实际上是被其它老年病所掩盖了而未能发现。另外，老年肿瘤患者骨髓储备以及胃肠功能均较为脆弱，对放化疗耐受性差，不能耐受强效治疗。因为老年人基础代谢减退，肿瘤发展缓慢，肿瘤转移动力小，所以肿瘤转移率相对较低，有利于更好地发挥中医药长期调理，提高患者生活质量，延长生存时间的优势。因此，老年肿瘤的治疗中医药在其中占据着重要的位置。

2    药贵平和  动静结合

    朴老师的诊治、用药特色，体现在老年肿瘤患者的治疗上，突出表现为：药物平和，同时强调动与静的结合。从每位患者的诊疗过程来看，朴炳奎老师全程贯彻动静结合的理念。首先，肿瘤的治疗是个动态的过程，要求主管医生从诊治初始，既需要综合考虑患者年龄、性别、身体状况、肿瘤病位、病理、分期乃至患者家庭、经济状况等等，中医药需要根据患者手术前后、放化疗治疗前后，或者配合靶向药物治疗而有不同；同时服药具体到某一阶段，又是一个相对静态的过程，需要守方加减，不宜过分求新、求变。如化疗后，以调脾胃、补气血为主。

其次，服用药物，也强调动药与静药的结合。既不能灵动太过，妄用麝香、鹿茸、山甲、三棱、蟅虫等耗气动血之品，也需避免过分滋补腻胃类的“静药”。而且，药味多选缓和、平补之品，少用“峻烈虎狼”之药。朴老的潜方用药充分体现了上述学术思想，以肺癌为例，肺癌早期病在肺脾，因此这一阶段，朴老多选既可入肺脾两经，又具有滋肺阴补脾气功效的药物为底方。如沙参、麦冬、白术、山药、薏仁、黄芪、茯苓等，体现出培土生金、虚则补其母的治则。为使补而不滞，朴老常在处方中加入白蔻仁、砂仁等芳香醒脾之药，既助脾之运化，又符合脾喜燥恶湿的特性；肺癌晚期多为肺脾肾三脏俱虚，朴老根据金水相生的治则，常加用女贞子、枸杞子、五味子、菟丝子、益智仁、肉桂等益肾温阳之药，在以上原则的基础上根据不同的症候随症加减。如咳嗽、咳痰者加半夏、陈皮、杏仁、桔梗、海蛤壳、款冬花等止咳化痰，咳痰带血者加仙鹤草、生地炭、侧柏炭等收敛止血等等[4]。

其三，在运动康复与静坐养生的关系上，朴老师也体现出了动静结合的理念，他多建议患者深入领会《黄帝内经》 ：“动则养阳，静则养阴”、“春夏养阳，秋冬养阴” 的观点，讲求动静结合，平和而勿过为度。

3   扶正祛邪  走守相兼

    朴老师素常服膺浙江中医学院原院长、国医大师何任教授的观点，肿瘤的治疗需要遵循：“不断扶正，适时攻邪，随证治之”的理念，讲求“走与守相兼而治”，需要在守方扶正为主的基础上，随肿瘤的不同阶段，予以祛邪。对于老年肿瘤患者尤其如此。诚如《黄帝内经·素问》所载“年四十，而阴气自半也，起居衰矣；年五十，体重耳目不聪明矣；年六十，阴痿气大衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣……”。老年人免疫功能较为低下，气血脏腑功能虚衰，治疗原则虽与中青年人患者相错不远，但也不尽相同。表现为扶正常为第一要务，术后、放化疗后、后期维持治疗，需要时时顾护机体正气；即便身体尚可，也不能忘却扶正，当知患者即便表现如常，也仅是脆弱的平衡，随时会因微小的波动，导致复发转移等大的变故出现。所以早年朴老师和中西医结合肿瘤分会前任主任委员余桂清主任经过长期实践以及科学研究，肿瘤治疗重视扶正培本为先，强调脾肾先后天之本在肿瘤防治中的重要性，研创出“健脾益肾冲剂”等新药沿用至今。在扶正的同时，时刻不忘根据肿瘤的变化，选择合适的时机、合适的治疗手段，尽可能减轻肿瘤的负荷，以使病人最大程度地受益。

4    结语

老年肿瘤患者是肿瘤患者中一个特殊的群体，随着老龄化的加速，还将不断扩大，年龄本身已成为恶性肿瘤发生的最大危险因素。中医药因其整体观念、动态观、个体化等特点，加之疗效持续、低毒价廉的优势，在老年肿瘤治疗中发挥了重要的作用，朴炳奎教授在长期治疗实践中，积累了宏富的老年肿瘤防治经验，有待进一步深入整理、挖掘，造福于广大肿瘤患者。

参考文献

[1]  黄朝，陈晓品.老年肿瘤临床特点分析[J].中国保健营养：临床医学学刊，2009，18(2)：86-89.

[2]  NCCN Guideline Version 2.2014 Senior Adult Oncology. http://www.nccn.org/professionals/default.aspx．

[3] 潘天鹏，石津生．现代系统老年病学[M]．北京：科学出版社，1998：727-732．

[4] 冯利，张培彤，朴炳奎.肺瘤平膏与朴炳奎教授治疗肺癌思路[J].肿瘤临床与研究,2004,16(62):423-424.