【妇科手术系列】宫腔镜检查

宫腔镜是用于子宫腔和宫颈管有关疾病进行诊断和治疗的内镜，是目前妇科微创伤技术临床应用成功的典范。通过直接观察或放大观察，明确或协助明确疾病的性质和范围，指导活组织检查，避免或减少因盲目诊刮引起的子宫内膜病变的漏诊或误诊。同时，通过宫腔镜可以进行某些疾病的治疗。

【适应证】

（一）宫腔镜检查

1．绝经前及绝经后异常子宫出血。如子宫内膜癌，老年性子宫内膜炎，子宫内膜息肉，子宫粘膜下肌瘤等引起出血之检查。

2．不孕症以及反复流产和妊娠失败的宫内及颈管因素之检查。

3．评估超声诊断发现宫腔（包括内膜）异常者，以及子宫输卵管碘油造影发现宫腔异常者。

4．阴道脱落细胞检查发现癌或癌疑细胞，不能用宫颈来源解释者。

5．子宫内膜增生过长之诊断及随访。

6．子宫内膜癌和颈管癌手术前病变范围观察。

7．宫内节育器嵌顿，断裂，残留或取出困难时定位。

8．宫腔粘连之诊断。

9．性交后试验，经输卵管插管吸取输卵管液检查活动精子。

10.诊断幼女、处女的宫颈、阴道病变。

11.妊娠物残留或剖宫产切口妊娠的诊断。

12.剖宫产切口憩室的诊断。

（二）宫腔镜治疗

1．宫腔镜下疏通输卵管口。

2．宫腔镜下选择性输卵管插管通液。

3．宫腔镜下经输卵管插管注药治疗输卵管妊娠。

4．宫腔镜下输卵管插管进行粘堵绝育，以及精子、卵子、受精卵注人用于辅助生殖（GIFT，ZIFT）。

5．宫腔矫形术，包括宫腔粘连松解，子宫纵隔切开等。

6．宫腔内异物取出术。

7．子宫内膜去除术。

8．粘膜下肌瘤摘除或电切除术。

9. 子宫内膜息肉切除术、颈管赘生物切除术。

10.宫内节育器嵌顿，断裂，残留或取出。

11. 妊娠物残留或剖宫产切口妊娠取出或切除。

12. 剖宫产切口憩室整复术。

【禁忌证】

（一）绝对禁忌证

1．急性子宫内膜炎，急性或亚急性盆腔炎。

2．阴道炎，急性宫颈炎，急性颈管炎。

3．严重心肺功能不全。

（二）相对禁忌证

1．慢性盆腔炎。

2．不孕症患者之月经后半期，以免损害巧遇之受孕。

3．宫内孕（绒毛活检例外）。

4．宫腔过度狭小或颈管过窄，颈管坚硬难以扩张者。

5．宫颈恶性肿瘤。

6. 月经期及活动性子宫出血。

7. 近期有子宫穿孔或子宫手术史。

【术中注意事项】

（一）防治并发症

1．子宫穿孔：宫腔粘连分解术、2型子宫粘膜下肌瘤切除术、子宫内膜切除术及子宫纵隔切除术时发生率1％～ 2％。主要为机械性损伤。一经发现，立即停止手术。根据病情轻重，对症处理。

2．出血：因切割过深，术中止血不彻底，或宫缩不良引起。可用止血剂，缩宫素，必要时重新电凝止血。

3．心脑综合症：为牵拉宫颈及宫腔操作，迷走神经兴奋所致。主要表现为心动过缓、血压下降、胃肠道症状，严重者脑血供不足，出现头晕、抽搐、甚至昏厥等意外。术中应注意观察生命体征，操作轻柔，术前肌注阿托品0.5mg，及时中止手术。

4．TURP综合征：大量灌流液吸收入血循环，导致血容量过多及低钠血症，严重者可引起死亡。为预防低钠水中毒必须严格测量宫腔出入水量，进入循环量不应超过1L。一旦发生低钠水中毒，立即停止手术，利尿，治疗低钠血症，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。

5．子宫内膜炎、盆腔炎：严格掌握手术禁忌证，严格无菌操作。必要时应用抗生素预防。

6. 空气栓塞：静脉栓塞的气体来源为室内空气和组织气化。静脉气体栓塞的发生非常突然并且是致命的，极难做出相应的处理，通常最终会导致患者死亡或者严重的伤残。预防空气栓塞的主要措施是阻断宫腔内空气来源，降低宫内压、减少子宫内的组织汽化后形成的气体、控制灌注量、缩短手术时间等。重视气栓的监测及患者的临床表现可预防严重并发症的发生。

（二）副反应

1.下腹痛，由子宫平滑肌痉挛引起，通常不剧烈，无需处理。

2．副交感神经反射引起头晕、恶心、呕吐、心率减慢。可给阿托品0.5mg，静脉推注。

3. 一过性发热，通常无需处理，必要时可用吲哚美辛（消炎痛）栓25mg塞入肛门和（或）柴胡液内服。

【术后注意事项】

l．全身麻醉及电手术者，术后6h内密切观察血压、脉搏、心率变化。诊断性宫腔镜手术后观察30min即可。

2．全身麻醉者，禁食6h。局部麻醉者无须禁食。

3．注意出血情况，若出血较多，可选用缩宫素20IU肌注；止血敏500mg，肌注或静滴；止血敏3g十氨甲苯酸（止血芳酸）0．3g十维生素C 3g＋ 5％葡萄糖 50Oml，静滴。

4. 根据手术方式，进行必要的术后处理。如宫腔粘连分离术者，必要时给予雌孕激素周期治疗或放环，并随访患者月经情况；有妊娠要求者，指导性生活等。