抗血小板治疗和消化道出血

动脉粥样硬化、斑块破裂、血栓形成是心脑血管事件发生的直接原因，血栓性疾病已成为人类健康的第一杀手。抗血小板治疗是预防血栓性疾病的主要手段之一，但很多临床医生因担心抗血小板药物会增加消化道出血和颅内出血风险而因噎废食。上海市胸科医院心内科李宁

2008年美国心脏病学学会基金会（ACCF）、美国胃肠病学会（ACG）和美国心脏协会（AHA）联合公布的专家共识从多学科角度就存在复发消化性溃疡高危因素患者的抗血小板治疗提出了全新见解。

亮点1  既往ACC、欧洲心脏病学学会（ESC）等权威指南都推荐对有阿司匹林（ASA）禁忌证的患者用氯吡格雷替代。该专家共识则提出，对于存在复发消化性溃疡高风险的患者不推荐氯吡格雷替代ASA，而是推荐ASA联合质子泵抑制剂（PPI），完全颠覆了既往处理方法。既往氯吡格雷替代ASA的安全性依据主要来自CAPRIE研究，该专家共识对其结果提出质疑：首先氯吡格雷为75mg/d的常规剂量，ASA则为325mg/d的大剂量；其次在平均1.91年随访中，ASA组发生严重消化道出血的患者数虽比氯吡格雷组多，但差异仅为0.2%。且在该共识公布前，已有学者就消化性溃疡高危患者采用氯吡格雷还是ASA联合PPI治疗进行了前瞻性研究，共纳入320例患者，随机分为ASA联合PPI组和氯吡格雷组，平均随访12个月发现，ASA联合PPI组比氯吡格雷组上消化道出血复发明显减少（0.7% vs. 8.6%，P=0.001）。

亮点2 专家共识推荐PPI作为ASA或非类固醇类抗炎药（NSAID）所致消化道损伤的治疗和预防措施，并就此制定了降低消化道出血发生率的流程图（图1）。

图1. 共识推荐PPI作为防治ASA或NSAID相关消化道损伤措施的流程图

亮点3 专家共识推荐，对于需接受消化内镜治疗的高危冠心病患者，究竟是否停用抗血小板治疗及何时停用应由心内科和消化内镜科两个专业的专家在权衡出血和血栓事件风险后确定。

总 结

ASA是心脑血管疾病患者长期抗血栓治疗的基石，包括一级预防和二级预防。ASA致死性消化道损伤的比例很低，平均每5000例接受ASA治疗的患者出现l例呕血，而ASA每治疗1000例患者每年可减少19例严重心脑血管事件的发生。因此，对有适应证的患者应坚持长期抗血小板治疗，同时采取适当措施避免和减少消化道损伤的发生。

即使小剂量ASA也可导致消化道损伤，ASA长期使用的最佳剂量为75 mg/d~100mg/d，不同剂型ASA发生消化性溃疡及消化道出血危险的差异无统计学意义。

高危人群：>65岁、有消化道溃疡或出血病史、合并Hp感染、联合抗血小板治疗或抗凝治疗，或联合使用NSAIDs、糖皮质激素类药物治疗。

对于长期服用抗血小板药物的高危人群应进行Hp筛查并根除，可联合应用PPI或黏膜保护剂进行防治。

发生消化道损伤后是否停用抗血小板药物需平衡患者的血栓和出血风险。

对于ASA所致溃疡、出血患者不建议氯吡格雷替代ASA治疗，建议给予ASA联合PPI治疗。

临床医生和患者均需监测长期服用抗血小板药物治疗引起的消化道损伤，注意有无黑便，定期行便潜血检查。