【疼痛说】对付晚期癌痛的“核武器” ――鞘内吗啡泵植入

1、晚期癌痛能控制吗？

晚期癌痛对肿瘤原发病的治疗和患者生存质量都有重要影响，因而有效控制癌痛就成为晚期恶性肿瘤患者治疗中的重要环节。目前临床上一般采用世界卫生组织（WHO）三阶梯镇痛方案，合理使用药物可以对90%的癌痛达到有效果控制，但是对于剩下的10%顽固性癌痛,常规药物治疗效果不佳,这时我们引入“第四阶梯”治疗，通过改变给药途径达到更佳的镇痛效果，而鞘内吗啡泵植入由于其强大的镇痛效果无可比拟，因而成为晚期癌痛治疗的“核武器”。

2、什么是鞘内吗啡泵，为啥那么厉害？

蛛网膜下间隙（脊髓与保护脊髓的硬脊膜间一个充满脑脊液的组织间隙）简称鞘内，其植入式注射系统（简称“鞘内镇痛泵”）是上世纪90年代西方国家发明的恶性疼痛治疗专用设备。目前应用于鞘内的阿片类和非阿片类药物主要为吗啡、氢吗啡酮、芬太尼、舒芬太尼、布比卡因、罗哌卡因、齐考诺肽、可乐定等，但目前 FDA允许可经鞘内给药的止痛药只有吗啡和齐考诺肽。

吗啡是一种强效阿片类镇痛药、是最常用的鞘内阿片类药物，其对脑和脊髓后角的阿片受体有很强的亲和力，通过作用于脊髓和中枢神经系统阿片受体，产生镇痛作用，且无封顶效应及明显脏器功能损害，临床应用较广。鞘内吗啡泵是通过埋藏在患者体内的输注泵将泵内吗啡输注到患者蛛网膜下腔，作用于脊髓相应的位点，阻断疼痛信号通过脊髓向大脑传递，使疼痛信号无法到达大脑皮层，从而达到控制疼痛的目的。鞘内吗啡持续输注泵自1981年美国开展植入术以来，该方法在国内外已经广泛用于各种顽固性疼痛尤其是癌痛的治疗。

鞘内用药的优点：由于血脑屏障的存在，其他途径给药不容易通过血脑屏障到达大脑和脊髓产生镇痛效果。而通过植入泵直接进入鞘内的药物特别是吗啡，由于血脑屏障的存在，反而会增加存留时间，不容易被代谢和清除，相同的药物，镇痛时间大大延长了。

1.高效镇痛 鞘内用药是通过把阿片类药物直接送入到脊髓后角，阻断或抑制疼痛信号的传导，镇痛药物的用量较传统用药方式显著降低，鞘内吗啡泵每天镇痛用药量仅相当于口服用量的 1/300、静脉肌肉用量的 1/200 ，且镇痛质量显著提升。

2.轻微镇痛药副反应 由于用药量明显减少，因而相较于口服等传统给药方式，通过植入装置给药使副作用减轻，也使阿片类用药依赖性问题得到一定的解决。新式的鞘内给药装置还可以通过患者自身的需求来调整镇痛的效果。

3.长时程镇痛效应 程序控制的持续性输注，相当于在患者体内搭建全天候输入止痛药的高速公路，产生长时间镇痛效应。

4.降低整体医疗费用 与需求量较大的口服、静脉、肌注传统给药方式相比，鞘内给药给药量大大减少，可使患者整体用药成本降低。

5.突破性的疼痛患者管理新模式 可体外程控、灵活和个性化的给药模式、强大的数据储存功能且易跟踪随访。

3、哪些晚期癌痛患者适合用？

1、需要长期大量使用吗啡镇痛药物(如吗啡缓释片每天达到 200mg以上)、不能耐受大剂量吗啡为代表的麻醉性镇痛剂毒副反应。

2、经过神经阻滞、神经破坏治疗、静脉PCA治疗等方法仍无法见效时，对预期生存期＞３个月，且无相关的穿刺和手术禁忌证的患者均可考虑。

3、经保守的药物治疗无效，不能够使用其它疼痛微创治疗方法。

4、安装这个吗啡泵的手术复杂吗？

手术操作主要包括蛛网膜下腔穿刺及给药系统植入及皮下隧道建立，手术操作相对简便约１小时可完成。

术前进行诊断性鞘内单次给药，测试以研究或临床中疼痛的缓解程度大于或等于50%为结束点。也有倾向于以功能的恢复和对口服阿片类止痛药的依赖性减弱，视为试验成功的界点。

如果疼痛的缓解效果没有达到，试验药物的副反应明显严重于所取得的收益，患者对治疗的满意度低或治疗期间精神症状明显加重，则试验视为失败。

测试合格后植入吗啡泵，①定位②穿刺至蛛网膜下腔后，流出脑积液③植入导管④将配好的吗啡注入吗啡泵⑤植入皮下隧道 储药器通常置于腹壁皮下通道的硬膜囊内，这个部位的选择要符合患者的意愿，确保患者没有不适感。⑥编程 启动装置后设置参数，开始给药。

5、这个泵用起来方便吗？

由于储药囊可以保存一定量药液，通过自带的动力系统，按照程序设定自行给药，相对方便，患者进行日常活动如洗澡等基本无影响，根据药物使用量的计算每隔1-3月到医院进行一次经皮注射药物即可。

日常注意事项：

1）避免盆浴，因局部温度＞40℃，即可影响泵的转速。

2）放疗时，局部应遮挡铅板，以保护泵不受干扰。

3）不建议局部进行按摩，防止内置管路移位、滑脱。

4）处于良好工作状态的家用电器，通常都不会影响吗啡泵的正常运转，但带有磁体的设备如：立体扬声器、冷藏箱、冷冻箱、感应炉、高压输电线等可能引起吗啡泵的打开或关闭。

5）不能做 MRI核磁共振检查。

战胜癌痛需要综合治疗。鞘内吗啡泵安全性高、创伤小、疗效显著、患者耐受性好、并发症少，小量吗啡即产生最大化镇痛效应，提高了晚期癌痛患者的生存质量，具有其它方法不可比拟的的有效性，因而成为晚期癌痛的终极核武器。

本文来源： 岳剑宁原创