【精索静脉曲张-8】精索静脉曲影响了男性生育力，该怎么办?

      精索静脉曲张 (VC)可造成精液质量低下和不育，这已成为绝大多数专家的共识，而这也是大多数VC患者要求行外科手术治疗的主要原因，但是往往一个手术并不能解决全部的问题，所以我为VC患者制定了全方位的“生育力”管理方案，解你的“无后”之忧:

      第一步:术前的生育力评估

      1.1 会引起男性不育的因素，不单单只是“VC”

根据欧洲生殖学会统计: 育龄夫妇1年内不能怀孕者占25%，有15%患者寻求治疗，男方因素引起不育占50%，男方因素主要包括以下几方面:

1.1.1 精索静脉曲张: 占12.3%，首当其冲:

1.1.2 生殖道感染: 占6.6%，包括前列腺炎、精囊炎、附睾炎、睾丸炎、尿道炎及各种生殖病毒感染等;

1.1.3 免疫性因素:占3.1%，主要与男性自身产生的抗精子抗体和女性产生的抗精子抗体均可影响精子活力及对卵子的穿透力有关:

1.1.4 后天获得性疾病者: 约占2.6%，包括睾丸结核、睾丸炎、睾丸萎缩(病毒性照腺炎起)及睾丸肿瘤等;

1.1.5 先天性发育异常者: 约占2.1%，包括先天性输精管缺如和射精管缺如、梗阻因素，有男性假两性畸形、Klinefelter综合征、XYY综合征、46XY/47XXY以及Y染色体AZF区缺失等染色体异常:先天性性腺发育不全、隐睾症、小睾丸、无睾;

1.1.6 性功能障碍者: 约占1.7%，包括勃起功能障碍、严重早泄、不射精和逆行射精

1.1.7 内分泌紊乱者: 占0.6%，包括下丘脑功能障碍，如Kallmann综合征，主要是促性腺激素释放激素缺乏，垂体功能障碍，如选择性黄体生成素 (LH)缺陷症和促卵泡素 (FSH)缺陷症高泌乳素血症等;肾上腺皮质增生症可抑制垂体分泌FSH、LH，导致不育:

1.1.8 其他异常者: 约占3.0%，主要考虑与环境理化因素相关，吸烟、酗酒、精神紧张、频繁的热水浴、房事不当、经常长途和过度劳累;某些维生素及微量元素的缺乏，长期服用某些药物及近年来化学试剂、食物添加剂、农药的广泛使用，环境中放射线的辐射等

1.1.9 特发性精液异常(OAT综合征)或不明原因: 高达75.1%的患者找不到原因，临床上表现为少精、弱精或畸形精子症等精子质量异常

      1.2 针对现有证据，选择正确的检查评估项目

1.2.1 基础检查(一般医院都可以做)

1.2.1.1 精液常规: 主要针对精子外在形态和数量分析精子质量的评估，包括精液量、液化时间、pH值、精子浓度、形态学、活动率等;

1.2.1.2 性激素六项: 包括血清睾酮 (T) 、血清卵泡刺激素(FSH) 、黄体生成素 (LH) 、泌乳素 (PRL) 、雌素 (E) 、孕酮 (P)

1.2.1.3 游离睾酮 (cFT)

1.2.1.4 性素结合蛋白 (SHBG)

1.2.1.5 Valsalva试验+精索静脉高频彩色多普勒超声: 评估VC严重程度

1.2.1.6 睾丸超声: 测量睾丸大小，评估睾丸容积;

1.2.2 专项检查 (有生殖专科的医院可以做)

以下检查主要是针对精子内部结构功能和受精能力的评估。

1.2.2.1 精浆生化: 包括乳酸脱氢酶同工酶C4 (LDH-C4) 、中性a-葡糖酶、V-谷氨酷转酶(Y-GT) 、果糖、柠酸、酸性磷酸酶 (ACP) 、Zn等;

1.2.2.2 抗精子抗体 (AsAb)

1.2.2.3 血清和精浆抑制素B (INH-B)

1.2.2.4 DNA碎片率 (DFI)

      第二步:手术治疗，首选显微镜下精索静脉结扎术

2.1 第一步生育力评估必不可少

目前手术是治疗VC的唯一确切有效方法，可以消除疾病带来的局部坠胀和疼痛不适，并改善精液质量。问题的关键在于VC对睾丸的损害程度以及手术干预恢复正常的可能性。VC与男性不育是否具有因果关系?患者能否通过手术治疗恢复自然生育能力?这些问题都十分重要，需要首先回答，所以第一步生育力评估必不可少。

2.2 看重患者的就医选择意愿

医学模式的转变，使许多传统观念发生了明显改变，对男性不育伴有VC的手术治疗选择权归属于患者，毕竟是否能够生育后代的受益或受伤害都是患者及其配偶，而且生育意愿对每个家庭来说不是同等重要的。

无论是患者对手术治疗效果表示疑虑，或是过于理想化，或对手术治疗过程比较恐惧，对生育的渴求程度不是很强烈和不很急切的惠者，尽管精液质量异常，并可能与VC存在因果关系，仍然可以回避手术治疗，首先选择温和或简单的治疗方法，例如药物治疗是可取的。而通过辅助生殖技术(ART)解决生育问题，尤其是对于严重的精液质量异常者，即使选择手术治疗也往往难以恢复自然生育能力，此时选择体外受精(IVF)技术更可取。此外，治疗方法的选择还应该包括对女性伴侣的态度及病情考量。

2.3 手术是微创、技术不是问题

手术的方式不多介绍，目前主流是显微镜下精索静脉结扎术，微创，恢复快，费用低，这个不多说，主刀医师就是我，住院治疗只需1-2天，手术费用在9000-12000元之间。

      第三步:术后药物治疗

3.1 为什么VC手术之后还要进行药物治疗呢?

根据以往的经验并结合相关文献资料，在术后1~2年内，VC患者精液常规检查改善情况可以达到50%~70%，能使妻子自然怀孕者占30% ~ 40%。同时，术后配合适当的药物治疗可以提高精液质量改善率(精子浓度、活力、形态方面确有一定效果)和配偶的自然奸娠率，并因此减少了对辅助生殖技术 (ART)的需求，但治疗往往需要经过3 ~24个月的时间。

3.2 为什么VC术后精子质量还是不好呢?

手术治疗的效果主要取决于病情的严重程度，包括曲张的严重程度、睾丸生精功能损害程度及其他相关不育因素，手术方式也有一定影响。

经过手术治疗的部分VC者若干年后仍然没有能够生育，其可能原因是:

(1)手术时机选择过晚，VC属于进行性加重的疾病，并可造成睾丸难以恢复的损害:

(2) 同时存在其他影响生育的因素没有去除，就像上面1.1个绍的其他因素

(3) 配偶生育能力低下:

(4)有现代医学尚未认识到的影响生育的潜在因素.

因此，对诸多情况应逐一分析并区别对待。术前应进行全面的生育能力评估，并为后续的药物配合治疗做好准备，同时对配偶进行检查治疗。对于病情较为严重者，如睾丸明显萎缩且质地变软、精子数量稀少(甚至偶见精子) 者，手术预后不好，很难恢复到自然生育程度，此时手术治疗未必有利，应该尽量回避

3.2 术后药物治疗需要多久?

根据精子生成周期，将疗程确定为2 ~3个月，如果获得了满意的疗效，则可以继续治疗，反之则建议根据精液质量复查结果调整药物或治疗方案。合理治疗超过6个月无效，需选择进一步的治疗措施，经验性治疗不应该超过6~ 12个月。

3.3 术后用些什么药物呢?

现在临床工作中多首先采用经验性药物治疗，选择治疗药物的主要依据是精液质量分析和查体结果，针对精子发生、成熟和获能的多个环节，选择3 ~ 4种药物联合应用成为共识。以下介绍一些常见的治疗药物:

(一)改善细胞能量代谢的治疗

3.3.1 左卡尼汀 (推荐)

左卡尼汀又名“左旋肉碱”，在男性生殖系统内，可通过促进脂肪酸的氧化为精子运动成熟提供能量，还可以清除过多的活性氧，降低氧化应激损伤，以减少生精细胞凋亡，保护精子质膜完整性。推荐用法: 1g，2次/天，餐时口服。

同类型的药物还有:

(1)辅酶Q10: 是一种脂溶性醒类物质，参与细胞代谢的氧化磷酸化及ATP的生成过程，推荐用法: 10mg，1次/天，餐后口服。

(2)已酮可可碱: 是一种非选择性磷酸二酷酶抑制剂，阻断CAMP转变为AMP，增加细胞糖酵解和ATP的产生。推荐用法: 0.4g，2次/天，口服。

(二)抗氧化治疗

3.3.2 维生素E (推荐)

Vit E是体内重要的脂溶性抗氧化剂和自由基清除剂，可对抗氧化损伤，保护精子的结构与功能，但不宜服用大剂量维生素E (大于400IU/天) 可能增加心血管疾病的风险。推荐用法: 0.1g，2次/天，口服。

同类型的药物还有:

(1)硫辛酸: 是一种辅酶，类似于维他命，属于强力抗氧化剂，可保存和再生Vit E、Vit C等其他抗氧化剂，增加谷胱甘胱和辅酶Q10水平。推荐用法: 0.g，1次/天，早餐前口服。

(2) 维生素C: 是一种水溶性抗氧化剂，很少单独使用，常配合Vit E、硫辛酸等其他抗氧化剂联合应用。推荐用法: 0.1g，3次/天，口服。

(三)改善全身和生殖系统 (睾丸、附等) 微循环的治疗

3.3.3 胰激肚原酶(推荐)

人类睾丸生精周期约70余天，之后精子通过附睾十余天成熟并储存在附睾尾部。胰激肤原酶可改善睾丸内微循环，促进附睾内的精子成熟，提高精子的活动力。推荐用法: 120~240U，3次/天，空腹口服。

3.3.4 迈之灵 (推荐)

属于七叶皂昔类植物药，具有降低血管通透性，抑制血清中溶酶体活性，稳定溶酶体膜，增加静脉回流、缓解静脉淤血症状: 抑制蛋白酶，恢复静脉，增加血管弹性及收缩力。推荐用法: 1g.2次/天，口服。

3.3.5 优尔精

优尔精是一种阴囊医用降温贴，材质为水凝胶，含有0.5%的薄荷醇，使用时间为夜间睡眠后具有良好降温作用。长期VC对男性的生育力已产生损伤，避免或减少VC对男性生精功能进一步的影响，对千无症状的轻度VC，使用优尔精医用隆温贴可规避外科手术创伤和并发症风险，无毒副作用，使用时间为睡眠期，对青壮年男性工作生活无干扰，易于坚持，在增加精子数量、改善精子质量方面具有良好的效果，也是备育期男士的必备产品;推荐用法: 夜间睡眠后1贴。

3.3.4 中成药

对于精索静脉曲张，不同医家的见解存在一定差异，也存在一定的共识，即辨证分型中，多数为肾虚血瘀，在疾病的早期主要为肝郁气滞、气虚下陷，中期为肾虚血瘀，后期为脉络畸形，使得睾丸失于濡养，对正常生精功能造成影响，实施中医药治疗时，应合理将辨精论、辨证论、辨病论进行结合，以疏肝理气、益气补阳、补肾益精、活血化瘀治疗为主。

3.3.4.1 麒麟丸

中医认为，麒麟丸具有补肾壮阳、滋阴填精、健脾益气养血、活血行气的功效，适用于肾虚精亏、血气不足、腰膝酸软，可治男性精液清稀、阳痿早泄等疗，西医研究显示，麒麟力,药物组份口以提高抗氧化酶活性，抑制生殖腺氧化应激发生，起到保护生精功能微环境的作用。

3.3.4.2 复方玄胶囊

中医认为，具有良好的温肾、壮阳、益精作用，对腰膝酸软、性欲低下、非器质性阳痿有较好的疗效，可增强生精功能对改善精液质量也有很好的疗效。

3.3.4.3 龟龄集中医认为，具有补精益肾、滋阴壮阳之功效，主治肾阳不足所致男子无精、少精、弱精等症本品能够促进精子产生及成熟，并增强精子活力，有利于减少畸形精子数量，进而可有效提高生育质量。

3.3.4.4 其他

还有生精片、右归丸、锁阳固精丸、参茸卫生丸、知柏地黄丸、五子衍宗丸等

第四步:辅助生殖技术 (ART)

如果VC伴不育的患者选择手术治疗配合药物治疗2年后仍未恢复生育能力，提示手术治疗失败。那么ART作为解决男性不育的保底技术，几乎所有严重的男性不育患者最终都可能通过ART技术获得自己的后代，男性不育伴VC患者的生育问题理所当然可以采用ART解决。对于那些需急切解决生育的年龄过大(尤其是配偶年龄偏大) 、病情较严重的患者，对自然怀孕的长久等待是不适宜的，选择实验室技术解决生育问题应相对容易

4.1 现实条件已具备

治疗成功率稳中有升，结合胚胎及囊豚冷冻等新技术在我国，ART其实已经成为常规技术，使得每个IVF治疗周期的成功率有较大的提高，达到 (甚至领先) 国际水平

常见的辅助生殖技术 (ART) 包括:

4.1.1 人工授精

这种方法主要分为三种，包括夫精人工授精、他人精人工授精以及混合精人工授精，而临床中比较常用的是前两种授精方法，人工授精技术对于女性的要求较高，授精女性的排卵期必须正常且输卵管发育良好，无不通畅情况，输卵管走形和蠕动功能良好;人工授精的成功率在20~30%之间，选择人工授精需连续作3~6个周期，这种情况的成功率比较大，而一个周期的费用大概在1000元左右;

4.1.2 配子移植

这种方法主要分为两种，包括配子输卵管内移植和宫腔内移植。配子移植的好娠率较高，但女性的流产率也居高不下，整体上来看，该种技术的成功率在10%做左右。整体费用在1~2万元之间

4.1.3 试管婴儿

试管婴儿实际上是体外受精和豚胎移植的俗称。这种助孕技术的特点是将在输卵管中进行的人类生殖过程移植到体外，通过人工控制模拟完成。顾名思义，精子和卵子的授精过程在体外，而受精卵分裂呈2~8个细胞时，将其移植到女性的宫腔之内，让其进一步发育，直到女性分娩。现阶段，试管婴儿技术已经发展到第二代，并且已经有了第三代的理论基础。第一代的成功率约为20%左右，全部费用在2万元上下;第二代试管婴儿的成功率达到了40~50%，但相应的代价也随之上涨。

试管婴儿的过程包括: (1) 监测女性的月经周期和内分泌情况，药物超排卵:(2)采集女性卵子和男性精子，在体外获得并处理; (3)将卵子和精了进行培育，帮助成功受精，并进行胚胎培养; (4)培养成功后进行胚胎移植和管理

4.2 VC手术治疗仍很重要

尽管目前的ART技术非常强大，但是ART中也不能忽视对男性不育患者的常规处理，尤其是针对VC的手术治疗，甚至于对于那些遭遇过ART失败的患者，手术治疗可能还有其存在的价值和必然性，成为ART技术的协同治疗手段，一些研究显示，手术治疗对于临床型的VC的不育患者是具有实质性好处的，对于接受体外受精 (IVF) 或IVF/卵细胞胞质内单精子注射(ICSI)的少精子症和无精子症患者，手术治疗临床型VC可以改善活产率和妊娠率，即使是对于那些手术治疗后仍然是少精子或无精子，且需要ART治疗的患者，手术治疗也可以改善精子的获取回收率。