抑酸药，还是抗酸药？告诉你该如何选择。

酸相关性疾病是指一类与酸攻击作用密切相关的上消化道疾病，包括消化不良、胃食管反流病以及消化性溃疡等，上述疾病均需抗酸、抑酸治疗。抑酸药和抗酸药到底该如何选择，本文将从药物的种类和作用机制、与其他药物相互作用及不良反应等方面进行详细阐述。

种类和作用机制
1.抗酸药

抗酸药是通过降低胃内酸度，从而降低胃蛋白酶活性，减弱胃液消化作用的药物，为弱碱性，口服后能直接中和胃酸，减轻或消除其对溃疡面的刺激和腐蚀作用。

常见的种类包括碳酸钙、氧化镁、氢氧化铝、三硅酸镁、铝碳酸镁等。

影响抗酸药疗效的因素主要包括药物中和能力、胃酸分泌和排空速率，延长药物在胃部作用时间可增强疗效。联用抗胆碱能药物可延长胃排空时间。增加给药频次的疗效优于增加单次给药剂量。

2.抑酸药

①H2RA: 本类药物可竞争性拮抗H2受体，抑制组胺、五肽胃泌素、M 胆碱受体激动剂引起的胃酸分泌，主要包括西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼扎替丁和罗尼替丁等。

西咪替丁能抑制肝脏细胞色素P450( CYP450) 的活性，与华法林、苯妥英钠、苯巴比妥、茶碱、氯吡格雷等药物均可相互作用，合用时需调整剂量。雷尼替丁对肝药酶影响较弱，法莫替丁几乎无影响。

西咪替丁抑制50% 五肽胃泌素刺激酸分泌所需的有效血浓度( EC50) 为( 625±375) μg /L，服用300mg平均峰浓度为1.44μg /mL，可抑制50%基础胃酸分泌达4～5 h。雷尼替丁的抑酸作用是西咪替丁的5～12 倍，作用时间维持8～12 h。法莫替丁的抑酸作用比西咪替丁强20倍，作用时间可达12 h 以上。

夜间胃液酸度在消化性溃疡，尤其是十二指肠溃疡的发病机制中发挥重要作用。夜间给予H2RA可有效抑制胃酸分泌。白天服用PPI，睡前加服H2RA，可使夜间酸突破的发生率明显降低，达到持续抑制胃酸，加速溃疡愈合的目的。

②PPI: PPI 作用于胃壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+ -K + -ATP 酶，使其不可逆性失活，从而抑制胃酸分泌，抑酸作用强而持久，疗效优于H2RA。

目前PPI 药物主要包括奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、右兰索拉唑等，正在研发的新药有艾普拉唑、泰妥拉唑等。

新型速效钾离子竞争性酸阻滞剂( P-CABs) 通过竞争性抑制质子泵( 即H+ -K + -ATP 酶) 中的K +而发挥作用，可成为替代PPI的新药，主要包括索雷普兰、雷维普兰、沃诺拉赞等。

有研究表明，最小剂量( 5 mg) 的沃诺拉赞治疗腐蚀性食管炎的疗效不逊于30 mg兰索拉唑，大剂量疗法效果更优，且两者间不良反应的发生率无显著差异。此类药物有望成为新一代抑酸药的代表。

PPI 通过肝脏内CPY450的同工酶CYP2C19代谢，其代谢产物亦是该酶的抑制剂，不同PPI对CYP2C19的依赖性和抑制能力差异较大

药物基因组学研究发现，不同个体(种族) 间由于基因型和酶活性的差异，对PPI的代谢呈现出四种不同的基因多态性，即正常代谢型或快代谢型、慢代谢型、超速代谢型以及中间代谢型。不同基因型的患者使用PPI后疗效和不良反应差异较大。

由于PPI对胃壁细胞膜上的“活性泵”有抑制作用，对胞质内的“静息泵”无影响，而质子泵再生主要在夜间完成，因此早晨服用药物效果最佳。其次，PPI为短半衰期药物，食物的刺激可使“静息泵”向“活性泵”转化，因此最佳服药时间为早餐前半小时左右，使质子泵转化峰与PPI 吸收峰相重叠，达到最大抑酸效果。

与其他药物相互作用
1.抗酸药与其他药物相互作用

抗酸药的疗效取决其在胃内作用时间，与促胃动力药联用会减弱疗效，而与山莨菪碱等抗胆碱能药联用可增加疗效。

铝剂会吸附并与其他药物结合，含有铝的制剂会影响某些药物吸收，如四环素、铁剂、地高辛、脱氧胆酸、法莫替丁、雷尼替丁、西咪替丁等，这些药物需提前或推迟1～2h服用。

2.抑酸药与其他药物相互作用

①与抗酸药联用: 抗酸药可使胃酸浓度下降，并在溃疡表面形成保护膜，从而阻碍H2RA 的吸收和作用发挥，故H2RA不宜与抗酸药联合应用。PPI 需在酸性环境下与H+结合并活化，通过二硫键与质子泵的巯基不可逆性结合，使质子泵永久性失活，因此PPI 不宜与抗酸药联用。

②与胃黏膜保护剂联用: 黏膜保护剂如硫糖铝、铋剂需在酸性环境下形成保护膜，抑酸药由于升高胃内pH 值会降低此类药物疗效。而黏膜保护剂因附着于胃黏膜表面，可影响PPI活化和H2RA吸收，故两类药物不应联用，必须联用时需分开服用。

③与促胃肠动力药联用: 甲氧氯普胺可抑制西咪替丁在胃肠道中的吸收，合用时需适当增加西咪替丁剂量。H2RA与多潘立酮合用时会抑制多潘立酮在胃肠道中的吸收，不宜联用。

④与CYP450有关的药物相互作用: 由于PPI可抑制CYP2C19活性，PPI 与氯吡格雷(需CYP2C19代谢活化) 同时服用时，可导致后者药效降低。有研究显示，急性冠脉综合征(ACS) 患者出院后联合使用PPI 和氯吡格雷，患者死亡和再入院的风险增加。对急性心肌梗死患者研究发现，奥美拉唑、兰索拉唑和雷贝拉唑会减弱氯吡格雷的抗血小板作用，从而增加再梗阻风险，而泮托拉唑和H2RA无此作用。由于在接受阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗的心血管患者中，预防性应用PPI 能减少上消化道出血的发生风险，因此美国食品与药品管理局( FDA)发出的警告意见仅针对奥美拉唑与氯吡格雷的相互作用，同时推荐以泮托拉唑作为替代PPI 进行使用。

不良反应
1. 抗酸药的不良反应

含铝抗酸药长期使用后常见的不良反应主要为便秘、血铝升高、磷吸收障碍等。

含镁抗酸药可引起腹泻。

碳酸氢钠中和胃酸时产生的二氧化碳可引起嗳气、继发性胃酸分泌增加。因此，不建议长期使用抗酸药物。

2.抑酸药的不良反应

①H2RA的不良反应: H2RA的不良反应少见，常见不良反应包括过敏、胸闷、心动过速、精神障碍、男性乳房增大等。H2RA 有轻微的抗雄性激素作用，西咪替丁剂量较大时可引起男性乳房肿胀、泌乳现象、性欲减退等，雷尼替丁和法莫替丁较少见此类报道。

②PPI的不良反应: PPI 短期应用不良反应较少，但长期和( 或) 高剂量应用PPI 引起的不良反应值得关注。最常见的不良反应为胃肠道症状和肝损害等。

一项系统性回顾研究表明，PPI的最常见不良反应为社区获得性肺炎，与短期和大剂量应用PPI有关; 长期使用PPI 可导致髋关节骨折; 此外PPI可增加包括艰难梭菌在内的肠道细菌感染以及腹泻的风险。对于PPI引起的骨折，可能与PPI 影响钙吸收有关。

由于PPI 的强抑酸作用，长期应用可发生胃酸反跳现象，以及增加联用氯吡格雷的老年患者的死亡率。此外，研究显示PPI 可能与胃癌发病有关。

对2008-2012 年报道的PPI 不良反应病例进行统计分析，结果显示PPI不良反应包括过敏性休克、心律失常、神经错乱、高热、视力下降、白细胞粒细胞减少、迟发性消化道出血等，以奥美拉唑不良反应最为多见。

结语
酸相关性疾病是临床常见疾病，治疗药物以抗酸药和抑酸药为主，其中以PPI 制剂最为常用。抗酸药和抑酸药尽管作用机制不同，但主要作用均为提高胃内pH 值，减少胃酸对胃黏膜侵袭。

基于药理和药代动力学的特点，不同抗酸药、抑酸药之间以及与其他药物之间存在复杂的作用关系，在临床应用中需引起重视，避免不合理的联用。

目前PPI 有滥用的趋势，各种严重不良反应屡见报道，需严格把握药物的使用指征，密切监护患者用药过程，以减少不良事件发生。

来源：海峡消化

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