三病区矫形外科创伤骨折患者整体化护理教学查房

患者，陈某某，男，31岁以‘旋耕机绞伤致右下肢疼痛出血伴功能受限8小时’于2020.2.18  21:10入院。
病例特点:
1.成年，有明确外伤史。
2.现病史:患者家属诉患者于2020年，2月18日13:10在家耕地时不慎被旋耕机绞伤右下肢，当即致右下肢疼痛，出血伴活动受限，压迫止血后，给予简单包扎止血及注射破伤风抗毒素治疗后转入我院进一步检查治疗，急诊查体后以1.失血性休克，2.右下肢多发性开放性骨折，3.腹部外伤待查，4.全身多出皮肤软组织损伤，5.阴茎撕裂伤’收住入院。患者入院来自述头晕、心慌、无胸闷、气短等症，意识尚可。
3.查体:右大腿前外侧可见长约7cm伤口，伤口出血活跃、污染严重，右大腿肿胀明显，局部压痛明显，可触及骨擦感，闻及骨擦音，右小腿后内侧可见长约10cm伤口，伤口出血活跃，污染严重，右小腿肿胀明显可见骨折端外露，局部压痛明显，右下肢主动活动受限，右足背动脉搏动偌，右足感觉减退，左下肢可见多处皮肤挫伤，渗血明显，左下肢主动活动可，左足背动脉搏动良好，左足感觉正常右侧腹部可见大片皮肤挫伤，右下腹压痛明显，腹软，叩肠鸣音2～3次/分，右腰背部可见大片皮肤挫伤周围青紫，局部压痛明显，右侧骨盆分离及挤压实验阳性，阴茎中远端可见皮肤撕裂，皮缘不齐，出血活跃，余未见明显异常。
4.X线示:1.双肺胸膜粘连，2.右股骨干粉碎性骨折，3.右胫骨粉碎性骨折，4.右髋骨翼粉碎性骨折
初步诊断:1失血性休克
      2.右股骨开放性骨折
      3.右胫骨开放性骨折
      4.右髋骨翼骨折
      5.右腹部外伤
      6.阴茎撕裂伤
      7.全身多处软组织挫伤
入院时T:36.4℃，脉搏:122次/分，R:20次/分，Bp:96/57mmHg给予特级护理，24小时心电监护，氧气吸入，血氧饱和度监测，禁食水，快速补充血容量纠正休克后急诊在硬膜外麻醉下行右下肢清创术，骨折内固定术，血管，神经，肌腱探查修复术，VSD植入术。于2020年2月24日09:20二次手术在腰麻下行右下肢清创术，更换VSD负压吸引术。
护理诊断:1.体液不足——与创伤后大量失血有关
        2.疼痛——与骨折软组织损伤，术后手术切口有关
        3.有感染的危险——与伤口污染，免疫力低下有关
        4.体温过高——与术后感染有关
        5.褥疮——与长期卧床有关
        6.焦虑——与疾病所致不适及担心预后有关
        7.便秘——与体液摄入不足，饮食和活动受限有关
        8.组织灌注量改变——与血管痉挛、血管栓塞有关
        9.营养失调——低于机体需要量与机体分解代谢有关
        10.有外周神经血管功能障碍的危险——与骨和软组织损伤，外固定不当有关
        11.有失用综合征的危险——与骨折、软组织损伤或长期卧床有关
        12坠积性肺炎——与术后长期卧床有关
        13.躯体活动障碍——与骨折或牵引有关
      14.皮肤完整性受损——与外固定压迫局部皮肤有关

（一）体液不足——与创伤后大量失血有关
1）密切监测病人生命体征、意识、尿量、皮肤粘膜情况，每15-30分钟测量一次，病情平稳时改每2小时1次.留置导尿管以观察尿量。
2）取仰卧中凹位，以增加回心血量及改善脑血流量，尽量减少搬动病人。
3）保持呼吸道通畅，给与低流量氧气吸入，减轻组织缺氧症状，必要实行气管插管或气管切开。
4）迅速建立两条以上的静脉通道，快速输液、输血，必要实行静脉切开，及时补充血容量。
5）遵医嘱使用血管活性药物及强心剂，以升高血压，增加心输出量。可给予5%的碳酸氢钠溶液静脉滴注，以纠正代谢性酸中毒。
（二）.疼痛——与骨折软组织损伤，术后手术切口有关
1.护理措施  解释疼痛的原因,观察记录疼痛的性质、部位、程度、起始的时间和持续时间,伴随症状及诱发因素  2.减轻或消除疼痛刺激  a.当在固定过紧时，调整到能耐受的程度，  b.当伤口有炎症时，报告医生及时换药，c.维持良好的姿势和体位，减轻卧床引起不适  d.在其他治疗无效时，可用药物治疗，遵医嘱给予布洛芬口服，高乌甲素及哌替啶肌肉注射
（三）.有感染的危险——与伤口污染，免疫力低下有关
(1)卧床休息:病人高热期间，应卧床休息，以保护患肢和减少消耗。

(2)降温:病人发热且体温较高时，可用冰袋、酒精擦浴、冷水灌肠等措施进行物理降温，以防高热惊厥发生。根据医嘱使用退热药物，观察并记录用药后的体温变化。

(3)控制感染:配合医师尽快明确致病菌。及时抽取血培养，配合医师行局部脓肿分层穿刺，及时送检标本。根据医嘱应用抗生素，以控制感染和发热。用药时应注意:①合理安排用药顺序，注意药物浓度和滴入速度，保证药物在单位时间内有效输入;②注意病人用药后有无副作用和毒性反应;③警惕双重感染的发生，如伪膜性肠炎和真菌感染引起的腹泻。
（四）.体温过高-与术后感染有关  
护理措施：1.物理降温:用冷毛巾，冰袋等。每日1～2次，体温超过39.0℃，可用冰袋冷敷头部；体温超过39.5℃时，可用乙醇拭浴、温水拭浴或作大动脉冷敷。2.药物治疗:给于阿司匹林，安乃近，降温30分钟后测量体温。3.监测体温:4小时体温高热病人每隔4小时测温一，高热病人每隔4小时测温一次，体温恢复正常3日后，改为每日1～2次。  
（五）.褥疮——与长期卧床有关
由于长期卧床骨隆突部位易受压形成压疮，故应用软枕，棉垫，气垫床等加以保护，保持床单位的清洁，平整和干燥。
（六）.焦虑——与疾病所致不是和担心预后有关
心理护理向病人及其家属解释骨折的愈合是一个循序渐进的过程，充分固定能为骨折断端连接提供良好的条件，而正确的功能锻炼可以促进断端生长愈合和患肢功能恢复，因此若能在医务人员指导下积极锻炼，则可取得良好的治疗效果。对骨折后可能遗留残疾的病人，应鼓励其表达自己的思想，减轻病人及其家属的心理负担。

  （七）便秘——与体液摄入不足，饮食和活动受限有关
  便秘形成的因素:其主要是因患者长期卧床或年老体弱不能下床，从而导致患者的肠蠕动减慢，进而引发患者便秘。    便秘的临床表现:排便费力，排便不尽伴有腹胀，腹痛。更严重者会引起肠梗阻等一系列表现。  便秘最重要的预防措施是需要患者尽可能多喝水，多下床活动。不能下床者可采取以下护理措施：1.培养定时排便的习惯。2.充足的水分以及纤维素食物的摄入。3.适当的腹部按摩。4.使用简易的通便工具如开塞露。  5.必要时予以灌肠。
（八）.组织灌注量改变————与血管痉挛、血管栓塞有关
组织灌注流量的变化与血容量的减少有关。这也是改善组织灌注护理、改善组织灌注以及除了快速扩大血液体积之外正确使用血管活性药物的重要措施之一。血管收缩剂不主张单独使用血管扩张剂，因为它们会加重组织缺氧的不良后果。
（九）.营养失调———低于机体需要量与机体分解代谢有关  
护理目标:营养状况得以改善。  护理措施:向病人说明合理摄食对疾病回复的重要性，鼓励病人摄入含有丰富蛋白质、能量、维生素和膳食纤维的食物，并注意经口补充足够的水分，必要时提供肠内外营养支持。  观察要点:食欲、摄入量及体重是否恢复，营养状况是否得以改善
（十）.有失用综合征的危险————与骨折、软组织损伤或长期卧床有关  
康复措施:①患肢不能着地活动，可以在患肢不持重的情况下多活动患肢的各个关节及脚趾弯曲锻炼,以免引起肌肉萎缩及关节粘连.同时加强营养支持，可以防失用性肌肉萎缩的发生或减轻其程度。②神经肌肉电刺激也可预防或减轻肌无力和肌缩。③尽可能避免长期卧床，尽早开始坐位训练。④卧床者要定时变换体位，巡步抬高床头或使用站立床逐步增加立起的角度。
（十一）坠积性肺炎的临床表现:呼吸困难，发热，咳嗽咳痰，胸痛。    
可采取以下措施：1.鼓励病人有效的咳嗽咳痰，清除肺内痰液，并告知患者咳嗽的意义，指导协助病人有效咳痰。其方法是:嘱病人深呼吸，在呼气约3/2时咳嗽，反复进行，使痰液由肺泡周围进入气道而咳出。2.帮助病人勤翻身，应每1～2h给病人翻身1次，防止肺泡萎缩及肺不张，使痰液在重力作用下流人大的气道排出，翻身期间配合叩拍背部，通过叩击震动背部，促使痰液及分泌物流动，易于排出。3.痰液黏稠不易咳出时可行雾化吸入3-4次/日，每次20-30分钟，以稀释痰液有利于痰液的引流和排出。4.吸痰是保持呼吸道通畅，预防肺部并发症的重要措施，对于昏迷患者来说，吸痰更是预防并发肺部感染的关键。（注意:吸痰时动作要轻柔，每次吸痰不超过15秒）负压:成人40-53.3kpa（300-400mmhg）儿童＜40kpa。效果评价：患者未发生坠积性肺炎。  饮食护理:适当增加维生素及蛋白质的摄入，肾功能障碍者应给予充足的水分，每天饮水量达到1.5-2L，有助于呼吸道黏膜的湿润，促进排痰。
（十二）躯体活动障碍-与骨折有关
(1)生活护理。保持床单位整洁、干燥、无渣屑，减少对皮肤的机械性刺激。协助定时翻身、拍背，按摩关节和骨隆突部位。每天全身温水擦拭1〜2次，促进肢体血液循环，增进睡眠。    注意口腔卫生，保持口腔清洁；协助患者洗漱、进食、如厕、沐浴和穿脱衣服等，增进舒适感和满足患者基本生活需要。
(2)安全护理。床铺要有保护性床栏；走廊、厕所要装有扶手，以方便患者起坐、扶行；地面要保持平整干燥，防湿、防滑，去除门槛；行走不稳或步态不稳者，选用三角手杖等合适的辅助工具，并有人陪伴，防止跌倒；呼叫器和经常使用的物品应置于床头患者伸手可及处；上肢肌力下降的患者不要自行打开水或用热水瓶倒水，防止烫伤。    
效果评价：患者没有跌倒坠床等现象，生活能部分自理。
功能锻炼:
1、股四头肌收缩患肢固定,做好股四头肌缓缓收缩并保持10s后放松为1组,每分钟3～5组,每次3～5min,每日运动10～15次。

2、踝关节及足趾屈伸运动患肢固定,做踝关节足趾的匀速屈伸为1组,每分钟8～10组,每次3～5min,每日运动3～4次。

3、髌骨推移运动患肢固定,用拇指和示指推右移动为1组,每分钟10～15组,每次3～5min,3～4次/d。

4、抬臀运动  患肢保持牵引状态,建肢屈膝曲髋,足蹬床面挺腰抬臀,以下肢、臀和腰部肌肉绷紧臀部离开床面为准,坚持10～30s后放下,连续做2～3次为1组,每1～2h