复发肠癌再手术专辑——晚期肠癌的慢病全程管理理念

专家简介：王志刚，男，上海交通大学附属第六人民医院主任医师，教授，外科学博士（毕业于上海中山医院），胃肠外科主任，上海交通大学博士研究生导师，中华医学会外科分会青委，中国医师协会结直肠肿瘤委员会委员，中国医师协会结直肠肿瘤专委会—脏器联合脏器切除和质量控制学组副主任委员。擅长肠癌腔镜和双镜联合微创手术治疗；各类复杂肠癌如局部晚期、超低位、复发肠癌的手术治疗。开设并领衔国内首个复杂肠癌多学科诊治整合门诊。

【上海市第六人民医院复杂肠癌MDT团队成立已有三年，三年期间，在肿瘤内科、放疗科、放射科、病理科、骨肿瘤科、血管外科等兄弟科室的协助下，我们成功转化并手术治疗了众多局部晚期、一次或多次复发转移的肠癌患者，显著延长了患者的生存、改善了患者的预后。现选取典型病例，与大家交流分享。】

晚期肠癌的慢病全程管理理念

患者，男性，36岁。患者于2015年7月因“膀胱直肠瘘、肾积水，直肠恶性肿瘤个人史”初次入住我科治疗。而在此之前，其经历了长达十年的肠癌治疗之路。

2005年初因大便习惯改变至北京某医院就诊。肠镜检查提示直肠癌（距肛12cm）、直肠肿物（5cm处）。25次新辅助放疗后，行“经肛门直肠肿块切除术+Dixon术+经盲肠回肠置管造瘘术”。术后病理提示直肠中分化腺癌，淋巴结转移癌。术后行FOLFOX方案化疗八个疗程。

2005年10月因肠梗阻症状至上海某医院就诊，怀疑肠癌骶前复发。行Hartmann手术+盆腔补片修补术，术后病理提示结肠吻合口增厚区未见恶变，直肠后壁肿块未见恶变。随后一直随访，病情平稳。

2014年初因原引流管口（第一次手术）及肛门口脓液渗出，再次至上海市某医院就诊。考虑引流管口脓肿+肛周脓肿，行脓肿切开引流+清创术。术后未见明显缓解，遂至上海另一医院就诊，行CT检查提示肠瘘可能大；膀胱镜检查提示左侧输尿管瘘口。考虑膀胱瘘、结肠瘘，于2014.2.10行右半结肠切除术+部分膀胱切除术+腹腔广泛粘连松解术+腹壁窦道切除术。术后病理未见右半结肠、膀胱、窦道恶变，提示“薄片状组织”粘液腺癌。

2014年4月行肠镜检查，提示距肛5cm见吻合口及窦道阻塞无法进镜，取活组织病理提示急慢性炎，轻度乳头状增生。2014年12月因反复皮肤瘘口渗液伴血尿至上海某医院就诊，并分别于2014.12.10及2015.1.9行复杂肛瘘切除术+清创引流术。

2015年2月开始行FORFIRI方案化疗四次。

2015年7月，因肾积水、膀胱直肠瘘就诊我科。入院检查提示直肠癌复发可能。经我院复杂肠癌多学科诊治团队的综合评估，决定予以手术。

2015年8月7日，行剖腹探查+广泛粘连松解+全盆腔脏器切除+双侧输尿管造瘘+降结肠造瘘+右髂外动脉取栓。术后病理提示肿瘤复发，侵及膀胱，肠系膜淋巴结转移。

2015年10月开始贝伐株单抗+FOLFOX6方案化疗，共进行四个疗程。后因药物不耐受，改为卡培他滨口服维持。

2016年1月复查。腹腔引流液行脱落细胞病理检查，示：腹腔（腹腔引流液涂片及液基方法制片）：查见多量中性粒细胞，未查见肿瘤细胞。盆腔CT检查提示肿瘤复发可能。

2017年11月复查，肿瘤标志物显著升高，同时腹部CT、MRI提示盆腔巨大肿物，侵犯腹壁、肛门，包绕髂血管。

患者至今仍为带瘤生存状态。

【专家点评】本病例在初次确诊后，进行了规范化的“术前新辅助放疗—手术切除—术后辅助化疗”，取得了较好的疗效。在术后第十年以后出现多次复发转移，但经过综合评估、有效治疗，病情得到了有效的控制，现仍为带瘤生存状态。对于部分晚期肠癌，尽管不能做到根治性切除，但是基于多学科团队的评估、积极的干预治疗，仍能够改善预后、延长生存。对于晚期肠癌而言，我们更加强调要以“慢病管理”的理念来综合评估治疗：过犹不及，但是也不能错失良机；平衡的观念贯穿疾病治疗的整个过程，在适当的时机，做恰当的干预，动态调整治疗目标，目标决定策略，策略决定方法。“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰”，对于晚期肠癌患者，我们绝不能放弃治疗，但同时也不能过度治疗。