恶性肿瘤各种治疗手段的优势与不足

1、恶性肿瘤各种治疗手段的优势与不足

       从总体上看，肿瘤治疗方法的演变经历了以外治法为主的古代阶段，以内治法为主的中世纪阶段，以局部为主的近代阶段以及向综合治疗演变为主的现代阶段。

2.1不同治疗方法在肿瘤学中的地位

       纵观恶性肿瘤治疗方法，肿瘤外科学、肿瘤放射学、肿瘤化学治疗是现代肿瘤治疗的三大支柱。三种治疗手段各有千秋，在肿瘤治疗学中都有无法替代的地位。形成肿瘤治疗学中缺一不可的格局，尽管细胞分子生物学和生物工程学的发展造就了不少新的治疗手段如生物治疗和介入治疗等，但这些新方法就治疗效果尚不能与三大传统手段媲美。除此以外，还有热疗、电化学治疗、冷冻、激光等，Walker最近提出心理治疗可能成为手术、放疗、化疗、生物治疗后的第5种肿瘤治疗方法。

2.1.1外科手术和放射治疗

       都为局部治疗方法，因为已往外科学家和放射学家对肿瘤的概念及结构的认识极为相似，两者都认为恶性肿瘤发生在局部，侵犯周围组织，经淋巴管、血管或通过自然腔隙转移，治疗的重点是原发病灶、局部侵犯和区域淋巴结转移上。这两种治疗，对大多数早、中期肿瘤是最有效的治疗手段。但对中、晚期恶性肿瘤而言，往往因局部治疗不彻底，残留病灶的复发及远地转移而毙命。当然手术和放疗在技术和治疗的措施上有较大差异，除对某些早期肿瘤如喉癌、子宫颈癌等都能取得相似的疗效外，手术更能将相对静止细胞及对放疗不敏感的肿瘤，有根治可能，但受细胞的乏氧程度、肿瘤类型与细胞修复等因素的影响，对肿瘤局部的控制不如外科手术，但对因解剖部位，如鼻咽癌、脑干肿瘤，肿瘤侵犯较广泛（如Ⅲb期肺癌）特别是临近重要结构手术切除困难（如中晚期直肠癌、前列腺癌）及亚临床灶的存在（如口腔癌），放疗有更大的适应症及灵活性。随着立体定向三维调强适形放疗概念的建立，新设备的更新如mm50回旋加速器及质子加速器的普及应用，对保护正常组织，提高肿]瘤靶区剂量，更能进一步控制肿瘤（如前列腺癌、胰腺癌等）。

       虽然手术与放疗控制局部肿瘤有效，但对大多数恶性肿瘤而言，一开始就应看作是全身性疾病，如恶性淋巴瘤、精原细胞瘤、小细细胞肺癌、绒毛膜上皮细胞癌及乳腺癌、骨肉瘤……除极早期的局部治疗有效外，大多数需要与化疗结合的综合治疗。

2.1.2肿瘤化疗

       是一个发展迅速的领域，因随着对肿瘤本质认识的不断深入，恶性肿瘤被看成为一种全身性疾病，由于肿瘤局部治疗的局限性，肿瘤治疗的观念发生了明显的转向，有人预计，未来的恶性肿瘤治疗将以化疗为主。目前单用化疗即可以治愈某些肿瘤如小儿急淋、绒癌、精原细胞癌、恶性淋巴瘤之外，许多恶性肿瘤如小细胞肺癌、骨肉瘤、乳腺癌、卵巢癌等，几乎必需有化疗参与才能治愈；对中期恶性肿瘤的术前、术中化疗、术后辅助化疗；对化疗有一定敏感性的肿瘤放疗增敏；手术、放疗治疗后复发转移癌的姑息治疗等应用日渐广泛。

       但尽管新药不断问世，化疗方法不断进步，5—HT3受体拮抗剂（止吐）及CSF（集落刺激因子）的应用，监测系统不断完善等，标志着化疗的进步，但对大多数实体恶性肿瘤而言，因肿瘤对化疗药物的多药耐药、肿瘤的异质性、乏氧细胞的不敏感性等等，单用化疗疗效有限，应该与其它学种结合，方能达到更好的疗效。例如，即使对化疗敏感的小细胞肺癌，可切除的病例即使是局部肿瘤大部消退或影像学诊断达CR，也应手术切除原发灶及区域淋巴结，因为在局部往往含有耐药细胞及非小细胞肺癌的成份。

2.1.3   80年代开始的生物治疗

       如过断性免疫疗法，细胞因子疗法，基因瘤苗疗法等等，不断推出令人眼花缭乱的新疗法，但因目前对“宿主对肿瘤细胞的生物学应答”的机制了解不充分而陷入了“理论巨人效果矮子”的尴尬局面，生物治疗除对恶性黑色素瘤、肾癌、低度恶性淋巴瘤、卵巢癌有较肯定疗效外，更多的是在临床试验阶段。近年，对生物化疗的认识逐渐统一，在某些肿瘤的治疗取得了较好疗效。

       癌基因和抑癌基因的研究已成为当今生命科学研究中的热点。随着细胞分子生物学的发展，于20世纪70年代提出了“基因治疗”这一概念，通过对人体遗传物质进行修正、补充或改造来达到治疗疾病的目的，或曰“以基因作为靶点的治疗”（genetargeted  therapy）。也有人将其定义为“将遗传物质导入人体组织或细胞进行的疾病治疗”。这两种定义有所区别：前者强调以基因作为靶点，后者强调以基因作为手段。

       基因治疗经过了近20年的历程，已经告别了婴儿时代，正在逐步走向成熟。伴随着人类基因组计划（human genome projet）日益完善，基因治疗必将在攻克人类肿瘤的过程中，占据越来越重要的地位，在不久的将来成为肿瘤治疗的又一常规手段。

2.1.2 肿瘤化疗

       是一个发展迅速的领域,因随着对肿瘤本质认识的不断深入,恶性肿瘤被看成为一种全身性疾病,由于肿瘤局部治疗的局限性,肿瘤治疗的观念发生了明显的转向,有人预计未来的恶性肿瘤治疗将以化疗为主。

       目前单用化疗即可以治愈某些肿瘤如小儿急淋、绒癌、精原细胞瘤、何杰金氏病及恶性淋巴瘤外，许多恶性肿瘤如小细胞肺瘤、骨肉瘤、乳腺癌、卵巢癌等，几乎必需有化疗参与才能治愈；对中期恶性肿瘤的术前术中化疗，术后辅助化疗；手术、放射治疗后复发转移癌的姑息治疗等应用日渐广泛。对化疗有一定敏感性的肿瘤放疗增敏。

       但尽管新药不断问世，化疗方法日益先进，监测系统不断完善，但对大多数实体恶性肿瘤而言，因肿瘤对化疗药物的多药耐药、肿瘤的异质性、乏氧细胞的不敏感性等等，单用化疗疗效有限，即使对化疗敏感的小细胞肺癌，对可切除的病例，即使是经化疗局部肿瘤大部消退或影像学诊断达CR，也应手术切除原发灶及区域淋巴结，因为在局部往往含有耐药细胞及非小细胞肺癌的成份。

       多药耐药（Multidrug Resistance MDR）是肿瘤细胞产生耐药的主要形式。

       80年代开始的生物治疗,不断推出令人眼花缭乱的新疗法，如过继性免疫疗法,细胞因子疗法,基因瘤苗疗法等等。但因目前对“宿主对肿瘤细胞的生物学应答”的机制了解不充分而陷入了“理论巨人效果矮子”的尴尬局面，生物治疗除对恶性黑色素瘤、肾癌、低度恶性淋巴瘤、卵巢癌有较肯定疗效外，更多的是在临床试验阶段。

       癌基因和抑癌基因的研究已成为当今生命科学研究中的热点。随着细胞分子生物学的发展，于20世纪70年代提出了“基因治疗”这一概念，通过对人体遗传物质进行修正、补充或改造来达到治疗疾病的目的，或曰“以基因作为靶点的治疗”（gene-targeted therapy）。也有人将其定义为“将遗传物质导入人体组织或细胞进行的疾病治疗”。这两种定义有所区别：前者强调以基因作为靶点，后者强调以基因作为手段。

       基因治疗经过了近20年的历程，已经告别了婴儿时代，正在逐步走向成熟。伴随着人类基因组计划（human genome projet）的完成，细胞分子生物技术的进一步发展和其他肿瘤治疗手段的日益完善，基因治疗必将在攻克人类肿瘤的过程中，占据越来越重要的地位，在不久的将来成为肿瘤治疗的又一常规手段。

       到上世纪末，全世界已有逾三百份基因治疗临床试验项目在开展，其中一部分已是临床Ⅱ期和Ⅲ试验。可望于近年内获取大量可靠的临床研究资料。

       近年来国内多家单位也相继开展了血友病、神经胶质细胞瘤、肝癌、食管癌、胃癌、乳腺癌、肺癌、大肠癌、鼻咽癌及开展比较多的黑色素瘤的基因治疗。

       基因治疗虽然正在逐步走向成熟，但要想将其作为外科手术、化疗、放疗之后肿瘤治疗的一种常规方法，还有非常大的距离，主要的问题是组织和细胞选择性、高效率的截体、更富杀伤力的目的基因，如何与其它肿瘤治疗手段有机的结合起来，以及如何进行准确的疗效的评价。

3恶性肿瘤多学科综合治疗的基本原则

       一个好的多学科综合治疗方案，必需是能够延长病人的无瘤生存期，必须有尽量少的近、远期毒付作用，必须是能够提高病人的生存质量，也必须是符合成本效益的治疗原则。

       •      局部与全身并重的治疗原则

       •      分期治疗的原则   虽然每一种癌症最佳的综合治疗方案还没有定论,但这是一个花大力气进行探索的领域(本讲座对常见肿瘤的各期综合治疗进行了探索与推荐)

       •     个体化治疗原则   就是要根据个体病人的预期寿命,对治疗的耐受性、期望的生活质量、病人自己的愿望和肿瘤的异质性，来设计具体的多学科综合治疗方案。总的原则应是简单、有效、副作用小，效果评价的重点在于生存质量，不要过分的追求生命的延长。

       生存率与生活质量并重的原则   随着生物—心理—社会医学模式的建立，改善、提高病人生活质量已成为恶性肿瘤治疗方案设计中日益受到重视的问题，一是尽量减少破坏性治疗所致的毁容致残程度，二是重视姑息支持治疗。治疗方案的实施应是病人的生命得到延长，同时生活质量也得到提高，漠视生活质量而过分追求治疗技巧，实际是对癌症病人的犯罪。

       •     3.5  成本与效果并重的原则

       在肿瘤综合治疗方案的决策中，成本分析是临床医生常被忽视的，合理使用有限卫生资源，应引起高度重视，深入研究。

       •     3.6  中西医并重的原则

4   恶性肿瘤多学科综合治疗的生物学基础

       TNM分期在决策肿瘤的治疗中尤其在决策是否采取综合治疗和如何采用多学科的优势进行协作治疗，有较为重要的价值，但在同一分期，同一病理类型的同一种恶性肿瘤，采取了几乎相同的治疗，为什么有不同的疗效和预后呢？这就是肿瘤异质性、生物学行为及社会、心理起着重要的作用。在肿瘤多学科治中，越来越引起重视。