孩子腿疼警惕骨肉瘤

前言

在中国由于人们医学知识的匮乏，以及当前医疗制度存在的欠缺，导致许多疾病不能早期发现和得到规范治疗，所以对广大患者及家属进行医学知识的培训是提高全民健康水平的重要方法，同样作为普通医生本身所具有的医学知识并不完整，并不是每一个医生都能做到面面俱到，对每一个疾病都很熟悉，对不了解的疾病难免误诊误治，因而建立有效的转诊制度是提高治疗水平的有效途径，做到专科专治，才能使患者得到规范有效治疗，进而提高治疗疗效，使患者受益。甘肃省肿瘤医院骨科梁鹏

孩子腿疼警惕骨肉瘤

甘肃省肿瘤医院骨与软组织科    梁鹏

膝关节是最常出现疼痛的部位，特别是儿童、青少年活动量大，关节部位出现疼痛往往归结为运动损伤，关节疼痛不易让人联想到骨肉瘤，但是疼痛却是骨肉瘤的一个主要症状，尤其是夜间疼痛加重就应警惕骨肉瘤。

由于这一时期青少年的骨骼快速生长，所以肿瘤引起的疼痛很容易被人误诊为生长痛，或以为是一般的关节炎、运动损伤等，家长很少会因为孩子关节疼痛而联想到肿瘤，这种轻微的疼痛常常被忽视而未引起家长的重视，病情被耽误，错失最佳治疗时机。如果青少年出现膝关节肿胀、疼痛、皮肤温度增高，并伴有关节活动受限，应尽快就医，最基本的是拍张关节部位的X线片，如果定不下来就需要作CT检查，最好是找骨关节肿瘤专科医生以排除肿瘤。

骨肉瘤是最常见的原发性恶性骨肿瘤, 好发于10—25岁的青少年，严重威胁青少年生命。骨肉瘤好发于四肢，发展迅速，病程短，早期即可发生血行转移。据了解，肉瘤目前的发病率已经占据儿童肿瘤的15%—20%，成人肿瘤的1%。骨肉瘤的发病率大约是2/10万，恶性程度很高，85%～90%的患者就诊时已存在临床上不能发现的微转移灶，肺是最常见的转移部位，约占90%。

由于许多非专业医生和家长对骨肉瘤缺乏认识，疾病早期临床症状又不太明显，导致60%的病人就诊时已为中晚期，50%的病人因不能得到及时诊断和规范治疗而延误病情，　　30%～40%左右的肉瘤患者曾遭遇过误诊，误诊误治将使病情进展。

骨肉瘤的诊断应是临床、影像、病理三结合。骨肉瘤的分类和诊断极为复杂，单纯依靠临床检查和影像学是很难做出正确的诊断，活检是绝大部分肉瘤诊断的必要途径。不正确的活检或手术，很可能使患者丧失保肢的机会。

骨肉瘤的治疗， “很多患者家长总希望采取保守治疗，并对化疗感到恐惧，寄希望于中医中药治疗，中医中药在肿瘤的治疗中只能作为辅助手段，在手术后适当的应用中医中药，能达到调理气血、增强免疫功能等作用，但作用十分有限。单纯依靠局部中药外敷和内服作为“包治”手段，只能延误治疗时机，最终导致病情进展，发生肺转移而死亡。化疗是骨肉瘤最重要的治疗手段，化疗药可以杀伤体内的肿瘤细胞，导致肿瘤坏死，杀死微转移灶，化疗的目的主要是杀死肺部微转移灶，化疗应是全身性的，是提高患者远期存活的重要途径，可以大大提高患者预后。术前化疗+手术+术后化疗的模式已被广泛接受。

骨肉瘤治疗原则：　　

1.术前化疗+手术+术后化疗的模式已被广泛接受，成为骨肉瘤标准治疗模式。

2.保肢手术已成为骨肉瘤患者治疗的基本模式，保存的肢体功能要好于假肢，无保肢条件者建议截肢。　　

3.合并单一肺转移源者可切除肺转移灶。

4.复发和转移的患者建议行化疗，肺部多发转移可行放化疗结合治疗。

在骨肿瘤中心，手术联合术前、术后化疗，可治愈60％～70％的骨肉瘤患者，外科保肢率90％以上〕，保肢术后肢体功能良好；统计发现保肢术后78％的患者肢体功能令人满意。　　

规范化综合治疗是骨肉瘤治愈的关键。

股骨下端骨肉瘤：肢体肿胀、活动受限

骨肉瘤患者典型X线表现：见骨质破坏、软组织肿块影、肿瘤性成骨、骨膜反应

股骨下段骨肉瘤，箭头所示为日光射线样骨膜反应

骨肉瘤的影像学特征

骨肉瘤的症状

      青少年处于生长发育期，可能出现生长痛，同时青少年平常活动多，难免发生磕磕碰碰，往往疼痛容易被认为是正常的生长痛或是运动损伤，而未引起重视，但需要警惕的是应排除肿瘤的发生，尤其是膝关节周围出现无原因的关节疼痛。

骨肉瘤主要发病部位在下肢膝关节上下，是最常好发于青少年的原发性骨肿瘤，恶性程度高、发展迅速，如未经规范治疗，半年至一年内肿瘤就会发生肺转移，导致死亡。早期发现规范治疗是提高生存率的有效途径。　

怎样才能做到早期发现呢，其实在疾病的早期总是有一些症状可寻的，如果出现以下特征，就应及时到骨肿瘤专科就诊，做到早期发现。　　

1.发病早期患肢常有不规则的隐痛不适，开始表现为关节周围间歇性疼痛、酸痛、钝痛，服止疼药有效，随着病情加重，疼痛剧烈难以忍受且持续时间延长，普通止疼药无效，而且疼痛会向其他部位放射，夜间尤为严重， 或是关节周围疼痛持续加重；　

2.与运动无关的疼痛，“夜痛”明显，因为晚上疼痛是肿瘤的生长表现；运动时关节疼痛加重。　　

3.逐渐出现关节周围肿胀、肿块，并伴有皮温升高，静脉怒张等表现。肿块不断增大，症状日益加重；　　

4.病程发展十分迅速，甚至隔天都有加重。出现以上情况应及时就医。 

此外，有的骨肉瘤患者可能出现体温升高、厌食、消瘦和面色苍白等全身反应。如果能在发病初期做出正确诊断，得到规范治疗，治疗的效果也比较好，而且可明显延长患儿生存时间。

未得到规范治疗以致肿瘤快速生长，失去保肢机会

中药治疗未能控制病情发展，永远失去治疗机会

纠正骨肉瘤的认识误区

在过去30年中由于新辅助化疗与辅助化疗的使用，戏剧性的提高了骨肉瘤患者的生存率，在骨肿瘤中心，手术联合术前、术后化疗，可治愈60％～70％的骨肉瘤患者，外科保肢率90％以上〕，保肢术后肢体功能良好；统计发现保肢术后78％的患者肢体功能令人满意。治疗的目的已从单一的挽救患者生命，转向重视患者生存质量的保肢治疗以及保留肢体的功能问题,骨肉瘤的保肢治疗已成为治疗的主流。然而，在骨肉瘤的认识上仍存在许多误区。

误区一：骨肉瘤是癌症无法治愈

很多患者家属甚至基层医生仍然认为得了骨肉瘤根本不能治愈，这存在着一个观念的转变，虽然在恶性肿瘤的治疗方面我们已取得了很大的进步，但目前确实还存在着很多的问题，大多数肿瘤患者由于没有得到早期的诊治，病情较晚，治疗难度大，生存期短，并且恶性骨肿瘤的治疗，历来就是骨科领域一个比较棘手的问题，然而，在过去30年中，由于新辅助化疗的应用，恶性骨肿瘤患者生存率已得到显著提高。国外有报道骨肉瘤患者5年生存率已达到60% ～75%，甚至5年无瘤生存率已达80%。因此认为只要早期发现、规范治疗，骨肉瘤完全可以控制或治愈。

误区二： 截肢是骨肉瘤患者的唯一选择

历史上，截肢曾是治疗骨肉瘤的标准方法，用这种方法治疗只有10%～20%的患者能够长期存活，大部分患者在2年内死于肺转移，骨肉瘤患者85%～90%的患者就诊时已存在临床上不能发现的微转移灶，肺是最常见的转移部位，约占90%。因此，即使在就诊的第一时间行高位截肢术，也不能控制肿瘤在截肢残端的复发及远处转移；也就是说单纯的截肢术对提高骨肉瘤患者的生存率无益。20世纪80年代的一些研究表明，对于局限的可切除的肢体骨肉瘤单行手术治疗与1970年以前的治疗结果相同,即确诊后6个月内50%以上的患者出现转移,确诊后2年内80%以上的患者再次出现肿瘤，单行手术能够无瘤生存的患者约占 20%。新辅助化疗与辅助化疗的应用极大地提高了患者的生存率，为保肢技术的发展提供了有利条件，手术联合术前、术后化疗，可治愈60％～70％的骨肉瘤患者，外科保肢率90％以上〕。

多中心的研究已经证实保肢治疗并不影响患者的总体生存率，保肢治疗与接受根治性截肢手术患者在生存率及肿瘤局部复发率上并无显著差异。现在大多数肿瘤治疗中心，80%以上患者均采用保肢治疗。

误区三：骨肉瘤患者手术越早越好

术前化疗可以造成肿瘤坏死，也可使肿瘤的体积缩小，消除肿瘤反应区内微小的卫星灶，这些作用均增加了保肢手术的可行性和安全性。多项研究表明，切除的标本内肿瘤的坏死率是很有效的预后因素。目前的骨肉瘤治疗过程为术前多药联合化疗（共计6～18周），然后切除肿瘤，术后再进行辅助化疗。因为研究表明术前化疗后良好的组织学反应与改善肿瘤患者预后密切相关，在过去30年中，恶性骨肿瘤患者生存率显著提高，这主要归功于新辅助化疗。1982年Rosen提出了新辅助化疗的概念，业已被广为接受，成为骨肉瘤治疗史上的重要的里程。新辅助化疗的意义在于：①可以早期进行全身治疗，以期消灭潜在的微小转移灶；②可以评估术前化疗疗效，指导术后化疗．或沿用原方案，或更改更有效的方案和判断预后；⑦提高保肢率，减少复发率；④允许有充分时间．设计保肢方案，制做假体。虽然后期的研究对新辅助化疗提出了挑战，但目前新辅助化疗在骨肉瘤等肌肉骨骼系统肿瘤中的地位尚没能被推翻。

误区四：对化疗的恐惧

由于对恶性肿瘤及化疗的陌生很多人对化疗充满恐惧。随着过去30年对于化疗临床研究的进展，化疗在肿瘤治疗中的地位已不可替代，化疗、手术、放疗已成为肿瘤治疗的3种主要手段，化疗药物对大多数器官的毒副作用是轻微并可逆的，并且许多新药的出现使化疗的毒副反应已被大大降低，随着支持治疗的进步，如粒细胞集落刺激因子及中枢性止吐药的应用，高强度化疗已完全可以耐受。　　            

骨肉瘤的治疗已在骨肿瘤中心形成了一个规范的模式，术前化疗+手术+术后化疗的模式已被广泛接受，患者及家属与肿瘤医生密切配合得到规范科学的治疗是提高疗效的有效途径。

 

掌握骨肉瘤的保肢适应症：

掌握保肢适应症，选择具有保肢条件的患者进行保肢治疗，是骨肉瘤治疗过程中的重要步骤，也是达到保肢治疗良好疗效的保证。

　　一、手术适应症：

1.患者骨骺的生长发育已基本趋于成熟，年龄最好＞15岁；

2.Enneking外科分期IIA期，对IIB期患者，如化疗反应良好，也可适当考虑；

3.无主要的血管神经受累、病理骨折、局部感染和弥漫性皮肤浸润；

4.能在肿瘤外完整地切除肿瘤；

5.预计保留肢体的功能好于假肢；

6.保肢手术的局部复发率不会高于截肢，预期生存率不会低于截肢；

7.病人及家属均有保肢的愿望。

二、相对指征：

1. 肿瘤发生病理性骨折，经化疗后骨折端骨形成，肿瘤坏死形成包裹；

2. 儿童、青少年骨骺未成熟，有条件可置换可延长假体。

　三、绝对反指征：

　  1.肿瘤巨大侵蚀到骨外组织无法进行大块切除。

　2.血管神经被肿瘤包裹；

　四、保肢术方法：

　1. 瘤段灭活再移植术；

　2. 肿瘤型人工关节假体置换术；

　3. 同种异体复合假体；

　4. 带血管蒂的腓骨移植

　5. 异体关节移植术；

　6. 关节融合术。

 

骨肉瘤的治疗策略

骨肉瘤是最常见的原发性骨恶性肿瘤，是高度恶性的间叶组织肿瘤，好发于10～20岁的青少年。骨肉瘤在局部呈侵袭性生长并且易发生转移。截肢曾是骨肉瘤的标准治疗方法，截肢后只有10%～20%的患者能够长期存活，大部分患者在2年内死于肺转移。85%～90%的患者就诊时已存在临床上不能发现的微转移灶。自70年代开始，许多学者开展了多药联合的辅助化疗与新辅助化疗，在有效化疗与外科手术的综合治疗下，骨肉瘤的治疗效果不断改善，五年无瘤生存率已由过去的15%～20%上升到60%～80%，化疗在骨肉瘤治疗中地位的确立，提高了骨肉瘤患者5年生存率，促进了保肢技术的发展，瘤段灭活再植、异体骨、复合人工关节、肿瘤型假体等替代了截肢。尽管如此，在我国骨肉瘤的治愈率仍与国外先进国家存在明显的差距，原因在于一些骨科医师未掌握规范的综合治疗原则，以及治疗产生的巨大经济支出和患者难以承受的化疗副反应，导致患者不能完成整个治疗疗程。

骨肉瘤的诊断，对于经验丰富的肿瘤骨科医生并不很难，对于表现不典型的病例应高度警惕，在典型X线片上通常表现为兼有溶骨和成骨的混合型病变，病灶的边缘不清，皮质通常被破坏，可见到骨膜反应，肿瘤侵入软组织形成混合的骨化肿块，当病变的临床和影像学表现都提示为比较典型的骨肉瘤时，常用穿刺或切开活检确诊。坚持临床、病理、影象三结合的诊断原则，术前进行肿瘤分期也异常重要，广泛采用的是Enneking 提出的外科分期系统，此分期系统与肿瘤的预后有很好的相关性。术前的检查包括:肿瘤部位的X线片、CT、MRI、全身骨扫描、肺部CT，以及血液学检查，包括碱性磷酸酶，各项检查不可相互替代，不同检查在肿瘤诊断方面具有不同的意义。

治疗方案的制定还需对患者全身和局部情况作周密的检查和分析，并进行Enneking外科分期和分级对符合保肢条件且有保肢愿望的患者，予以新辅助化疗。Rosen于1982年提出新辅助化疗的概念，其化疗理念为：①较早进行化疗，可对微小转移灶发挥杀灭作用，避免了因手术时间的耽搁和输血降低机体抵抗力而促进转移灶生长;②杀灭原发灶有利于保肢手术的进行；③评估术前化疗效果，调整术后化疗方案及判断预后。阿霉素、顺铂、异环磷酰胺和大剂量甲氨蝶呤是骨肉瘤化疗中最常使用的药物，许多学者对这些药物已进行了广泛深入的研究。当这些药物单独使用时，反应率仅仅接近30%，而将这些药物联合大剂量使用时，药物之间可以产生协同作用，有可能使体内的肿瘤坏死率达到 100%。目前，国际上常用的化疗方案有：Rosen的T7、T10、T12、T19、T20系列方案，以及HD-MTX-CF-ADM-CDDP的联合疗法，Jeffe的TIOS(treatment and investigation of osteosarcoma)化疗方案、Coss的方案（德奥两国骨肉瘤化疗的协作研究小组）、Rizzoli研究所的化疗方案(Bacci)，CCG(Children's Cancer Group)1993年设计的CCG7921研究方案(新加入Ifosfamide异环磷酰胺)。动脉灌注化疗与静脉化疗相比并不能提高患者长期生存率，有报道其效果更差，化疗的目的是针对肺部微转移灶，并提高患者远期生存率。化疗疗效的评估：化疗反应优良的临床表现为疼痛缓解，肿胀减轻、碱性磷酸酶水平下降、病理骨折愈合；X线表现为肿瘤骨样基质内的钙化增多、明显的骨膜增厚、再骨化以及肿瘤周围有明显的硬化，在CT上表现为肿瘤的周缘有一圈钙化（钙化的骨膜），这种现象表明在肿瘤的假包膜内有明显的坏死。如果有病理骨折，在化疗反应好的情况下，骨折将开始愈合。比较科学的是评估化疗后肿瘤坏死程度。

术前完成4～8周期化疗结束后行保肢手术。术后应对切下的骨肉瘤标本进行细致的肿瘤细胞坏死率检查，以判断化疗药物和方案对肿瘤细胞的杀伤敏感性，坏死率大于90%的患者，术后化疗仍采用原来的化疗药物，坏死率小于90%的患者，术后化疗需修改化疗药物和方案，可采取增加化疗药物和剂量，以及延长化疗时间来提高化疗的有效性。术后化疗的主要作用在于防止肿瘤的转移。应当指出，目前尚无前瞻性的研究证据证明新辅助化疗和传统的术后化疗间，患者在五年生存率方面有明显的差异。同时，也无证据证明术前采用动脉途径化疗较静脉途径化疗患者的长期生存率有明显的差异。

标准的辅助化疗是指骨肉瘤术后，通常截肢术后1周左右，保肢术后2～3周开始接受预定方案的化疗，总疗程持续1年左右。要取得良好的疗效，骨肉瘤化疗时应遵循药物剂量足、按周期给药、安全有效范围内的血药浓度维持时间较长、给药间隙期充分的休息和保护骨髓的原则。由于使用剂量大，要注意患者的化疗副反应的预防和控制，以免造成因化疗副反应而导致患者死亡的风险。

在过去30年中由于新辅助化疗与辅助化疗的使用，戏剧性的提高了骨肉瘤患者的生存率，在骨肿瘤中心，手术联合术前、术后化疗，可治愈60％～70％的骨肉瘤患者，外科保肢率90％以上，重建技术的发展以及肿瘤骨科医师手术技术和经验的提高，使保肢手术成功率逐渐升高，保肢术后肢体功能良好；统计发现保肢术后78％的患者肢体功能令人满意。治疗的目的已从单一的挽救患者生命，转向重视患者生存质量的保肢治疗以及保留肢体的功能问题,骨肉瘤的保肢治疗已成为治疗的主流。

需要指出保肢手术的最关键之处在于切肿瘤而非重建。未按要求切除足够长的骨，或未能在软组织间室外切除肿瘤，患者的局部复发率和生存率将会遭到严重损害。手术切除达到无瘤的外科边界是一个非常重要的原则。由于局部复发的结果是致命的，所以行保肢术时应做到对肿瘤充分的局部控制。如果手术确能达到广泛的外科边界，则截肢和保肢患者的无瘤生存率和整体生存率是相似的。正确把握保肢的适应症非常重要，所选取的手术方式首先是能够完整切除肿瘤。无保肢条件而强行保肢是目前我国骨肉瘤保肢手术中最常见的错误观念，手术中为了保肢而保肢，以致不可避免的出现肿瘤残留，保留了没有功能的肢体同样不可取，比如神经的缺失、大块肌肉的切除而功能无法代偿等，应予以避免，现代假肢技术的发展已能够完成患者基本的功能需要，在保肢与截肢之间应进行利弊得失的权衡。保肢手术的方法很多，可根据患者的肿瘤部位、肿瘤的大小、全身情况、软组织条件、经济条件和医生的技术与经验、医院的条件来选择。单纯行保肢手术而不行正规的化疗，对大多数骨肉瘤患者的生命而言是无效的。保肢应建立在完整的化疗基础之上，保肢后而无力承担后续的化疗费用，将前功尽弃，最终出现肿瘤远处转移，同时，保留的肢体必须具有一定的功能，原则上要好于假肢。一个无功能的肢体不是骨肉瘤保肢手术所追求的目标，而一个肿瘤残留的肢体，最终保肢将失败。所以，对不符合保肢条件或由于医院条件、患者经济限制等原因无法实施保肢手术时，截肢手术仍是骨肉瘤手术治疗的主要手术方式之一。