儿童哮喘的高危因素及防治策略

　　（1）遗传因素

　　哮喘是多基因遗传病，具有家族聚集倾向。研究表明，父母中一方患有哮喘的儿童，其患哮喘的概率是正常儿童的2—5倍；父母双方均患有哮喘的儿童，其患哮喘的概率则是正常儿童的10倍。研究也发现，哮喘患儿存在多个易感基因、基因多态性和拷贝数的突变等，这些研究或有助于寻找儿童哮喘的全新防治方向。

　　（2）环境诱发因素

　　与儿童哮喘相关的过敏原存在地区差异，并且随气候、季节、居室和卫生的不同而种类不一。众多研究显示，持续哮喘往往与暴露室内环境的过敏原有关。在城市家庭中，蟑螂也是与哮喘相关的优势过敏原之一。花粉过敏是急性哮喘加重的触发因素。而在潮湿的环境条件下，最大的危险因素是对链格孢属真菌的过敏。国内外指南和研究也提及吸烟对儿童哮喘的影响，特别是母亲孕期吸烟对儿童哮喘的发病有很大影响。有研究建议，停止吸烟、脱离烟雾环境以及减少室内外污染物和刺激物的暴露等成年哮喘患者的回避性措施同样可以在哮喘患儿中尝试。

　　（3）食物致敏因素

　　食物过敏因素多见于对牛奶和鸡蛋白过敏。婴儿湿疹最重要的过敏因素与牛奶蛋白有关，过敏成分包括酪蛋白和β-乳清蛋白。此外，还要注意其他食物过敏因素，例如花生等坚果、海鲜类食物的过敏等。

　　（4）感染

　　儿童哮喘的发作有时与感染因素相关，其中主要与病毒、支原体感染等有关。这部分发病因素有些与基因突变有关，特别是呼吸道合胞病毒、鼻病毒感染后哮喘发作，可能与炎性因子如白介素-13等基因多态性相关。

　　（5）运动

　　运动诱发性哮喘（EIA）的发病机制不同于免疫球蛋白IgE所介导的儿童哮喘。患儿一般在剧烈运动数分钟时开始出现胸闷、喘息、咳嗽、呼吸困难，运动停止后5——10 min症状达高峰，30 —60 min内自行缓解。EIA症状的出现与运动类型有一定的关系。最常出现EIA的运动类型有骑自行车、跑步、花样滑冰。而在温暖、潮湿环境下进行的运动，如游泳、羽毛球、网球则较少出现EIA。

　　（6）哮喘预测指数

　　哮喘预测指数（API）能有效地预测年龄＜3岁的喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。API内容是患儿在过去1年中喘息发作≥4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素。其中，主要危险因素包括：①父母有哮喘病史；②经医生诊断为特应性皮炎；③有吸入变应原致敏的依据。次要危险因素包括：①有食物变应原致敏的依据；②外周血嗜酸性粒细胞≥4 %；③与感冒无关的喘息。如哮喘预测指数为阳性，建议按哮喘规范化治疗。对于指数阳性的患儿，必须定期（每3—6个月）重新评估，以判断是否继续需要抗哮喘治疗。2014年《全球哮喘防治的创议方案》中对年龄＜5岁儿童哮喘诊治方法中提到：API阳性的反复喘息幼儿比API阴性的幼儿，在6—13岁时发展成哮喘的可能性增加4—6倍。

　　以上这些高危因素对儿童哮喘的发病有着重要影响，这些因素可以是单独作用，更多则是共同作用、互相影响。其中，遗传因素和环境因素的交互作用是目前对哮喘发病机制研究的一大热点。

儿童哮喘防治策略　　

　　目前，国际上出台了一系列针对哮喘的防治指南和策略，不同国家也针对本国情况发布了相关指南，我国在2008年制定了《儿童支气管哮喘诊断和防治指南》。

　　（1）儿童哮喘治疗的目标

　　① 达到并维持症状的控制；②维持正常活动，包括运动能力；③使肺功能水平尽量接近正常；④预防哮喘急性发作；⑤避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；⑥预防哮喘导致的死亡。

　　（2）防治原则

　　哮喘控制治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括：①急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；②慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理等在哮喘长期管理中的作用。

　　（3）长期治疗方案

　　根据年龄分为≥5岁和＜5岁儿童哮喘长期治疗方案。长期治疗方案分为5级。对以往未经规范治疗的初诊哮喘患儿，应根据病情严重程度分级，选择第2级、第3级或第4级治疗方案。在各级治疗中，每l——3个月审核1次治疗方案，根据病情控制情况适时适当调整。如哮喘得到控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最小剂量。如部分控制，可考虑升级治疗以达到控制。但升级治疗之前首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。如未控制，升级或越级治疗直至达到控制。在儿童哮喘的长期治疗方案中，除每日规则地使用控制治疗药物外，应根据病情按需使用缓解药物。

　　（4）急性发作期治疗

　　主要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗。对于危重哮喘患儿应置于良好的医疗环境中供氧，以维持血氧饱和度在0.92以上，以便进行心肺监护，监测血气分析和通气功能，对未作气管插管者，禁用镇静剂。

　　（5）患者教育

　　虽然目前哮喘尚不能根治，但通过有效的防治教育与管理，建立医患之间的伙伴关系，可以实现哮喘的临床控制。哮喘防治教育是达到哮喘良好控制目标最基本的环节。2012年《儿童哮喘国际共识》发布，共识提出，患儿及其家长或监护人均应接受哮喘治疗教育，并与哮喘健康教育使者共同合作，以优化哮喘的管理。哮喘控制的客观评价手段是肺通气功能及峰值流速的测定。有条件者可以每3个月做1次肺功能测定，年龄≥5岁的患儿可以每天坚持峰值流速测定并记录。儿童哮喘控制测试和哮喘控制调查问卷等经临床验证的哮喘控制工具可用于评估哮喘控制水平，并可作为肺功能的补充。