【肌腱/韧带】内侧髌股韧带的张力性修复技术

内侧髌股韧带（MPFL）以及股内侧斜肌复合体是维持髌骨稳定的关键。MPFL缺失会导致膝关节生物力学和髌股关节接触面压力的改变、骨软骨损伤、膝关节功能受损、髌股关节炎等。目前临床中治疗髌骨不稳最常用的是MPFL重建术，但是该技术有影响骨骺和供区损伤的风险。本文详细介绍采用MPFL张力性修复技术来治疗髌骨不稳。浙江大学医学院附属第二医院骨科沈炜亮

手术技术

患者仰卧位，患肢上止血带。术前体格检查评估髌骨稳定性，并与健侧进行对比。止血带充气，术中选择髌旁入路，起自近端髌骨水平止于远端髌骨水平，依次切开股四头肌腱的内侧部分、股内侧肌及内侧支持带。沿髌骨内侧缘向股内侧斜肌（VMO）的远端切开，止于髌骨下极。术中仔细切开内侧支持带，并保留其下方的关节囊（见图1所示），钝性剥离内侧支持带和关节囊。

然后沿VMO的远端向近端垂直切开，并由髌骨近端的内侧缘分离VMO的肌腱部分，同样注意不要切开其下方的关节囊。在VMO下方，钝性分离VMO（第二层）和关节囊（第三层）。注意，当从关节囊上分离内侧支持带时， VMO的远端部分会与MPFL形成桥接（见图2A所示），此时需要锐性分离（见图2B所示）。分离后，将内侧支持带和VMO掀起，可见松弛的下方关节囊附着于髌骨。将髌骨向外侧脱位，拉紧内侧关节囊（见图3所示）。

触诊时类似于条索状的结构紧邻VMO的远端，然后锐性分离MPFL的深层部分。术中的关键是辨别条索状的结构（见图4A所示）。Krackow夹持5.0的缝线置于MPFL的深层（见图4B所示）。用骨锉将髌骨近端和2/3连接处的内侧缘磨平，以备MPFL插入髌骨。保持膝关节屈曲60-70°，从髌骨内侧向外侧横行穿过2根缝线，并将缝线拉紧（见图5和图6所示）。膝关节屈曲30°位，用力将髌骨向外侧推（类似于髌骨外推恐惧试验）以检测MPFL的张力和髌骨的稳定性。将VMO和内侧支持带重新附着。

图1所示。左侧膝关节MPFL的张力性修复。切开髌骨（P）内侧缘，仔细松解内侧支持带（R）和股内侧肌（V），注意保护其下方的关节囊。

图2所示。左侧膝关节。分离内侧支持带（第二层）和关节囊（第三层），股内侧肌（V）远端与MPFL形成桥接（白色虚线圈所示），术中锐性分离（B）。(C.关节囊；P.髌骨；R.内侧支持带)。

图3所示。左侧膝关节。髌骨外移会拉紧内侧关节囊，可见拉紧时的条索状结构（白箭头所示）。 (C.胶囊；P.髌骨；R.内侧支持带；V.股内侧肌)。

图4所示。左侧膝关节。（A）沿髌骨内侧缘切开关节囊，Kocher钳拉紧关节囊以辨别条索状结构（白色箭头所示），即为MPFL的深层结构。（B）Krackow夹持5.0缝线置于MPFL的深层。(C.关节囊；P.髌骨)。

图5所示。左侧膝关节。由髌骨内侧向外侧横行穿过2根缝线 (P)。

图6所示。左侧膝关节。（A）膝关节屈曲70°位；（B）穿过的横行缝线拉紧并打结。(P.髌骨)。

术后康复

术后行膝关节支具保护3-4周。术后第1周即可行被动活动和股四头肌肌力锻炼。术后第2周支具保护下部分负重和扶拐行走。术后第3-4周膝关节开始主动屈伸活动，并开始恢复臀大肌力锻炼。术后4周开始完全负重活动。术后3-4月，根据肌力和功能恢复情况，患者可以重返体育锻炼。

讨 论

Warren和Marshall等将膝关节软组织结构分为3层：第一层为筋膜层；第二层为MPFL；第三层为关节囊浅层。VMO浅层和MPFL对于维持髌骨稳定起着非常重要的作用。本文介绍的MPFL张力性修复技术的关键步骤是辨别和分离VMO、关节囊和MPFL的深层结构。术中建议将修复MPFL时，将膝关节固定于屈曲位60-70°，然后用横行缝线将MPFL拉紧固定，并恢复髌股关节的接触压力。拉紧MPFL后，将VMO重新缝合固定于髌骨，然后检查MPFL的张力、髌骨活动度和稳定性。Tuxoe等研究发现MPFL具有丰富的神经末梢结构以协调本体感觉和神经肌肉平衡。修复MPFL不仅能够重建患者本体感觉的反射链，而且能够维持髌骨稳定，防止再次脱位。本文介绍的MPFL张力性修复技术，操作简单，不需要使用任何的内植物，而且无相关的供区并发症，能够有效的恢复髌骨的稳定性，同时也适用于骨骺未闭的患儿。

二次整理者：阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；

门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊！国际医学中心特需门诊！

致谢：感谢 骨今中外 Dr.M 的分享！