老年高血压的诊治策略

1.老年高血压形势严峻
根据弗雷明汉心脏研究，60岁人群中大约有60％的人患有高血压，70岁人群中约有65％的男性和75％的女性患有高血压。该研究中，55岁正常血压人群中有90％发展为高血压。老年人更可能患有高血压并发症及不可控疾病。与相似血压水平的年轻患者相比，老年高血压患者心输出量较低，外周阻力较大，脉压差较大，血管内容积减少，肾血流量下降。在治疗老年高血压时，必须考虑这些与年龄相关的病理生理差异。

2.治疗老年高血压患者会获益吗？

大多数老年高血压患者存在多种并发症，这极大地影响了高血压本身的治疗。他们与年轻患者相比治疗难度会增加，常常需要多种药物来控制其血压。并且在治疗的过程中，较为虚弱的老年患者更易发生药物的不良反应。因此，在这个年龄组人群中质疑降压治疗是否会获益是可以理解的。
      

许多研究表明，治疗高血压可以降低中风和其他心血管不良事件的风险。十余年前，Staessen等人对超过15,000名62岁至76岁患者的荟萃分析显示，治疗单纯收缩期高血压大大降低了发病率和死亡率。此外，2011年对75岁及以上高血压患者随机对照试验的荟萃分析也得出结论，即使总死亡率不受影响，治疗高血压仍可降低心血管发病率，死亡率和心力衰竭发生率。
      

直到2008年HYVET试验结果公布后，关于治疗老老年人（≥80岁）高血压患者的观点才出现。这项研究记录了老老年人群治疗高血压的主要益处。
    

因此，治疗老年高血压患者是合理的，甚至是必要的。

3.老年高血压患者的治疗目标
血压管理的目标主要是基于中年患者的观察资料。对于任何人群，没有一个理想血压目标是来自随机对照试验的，更别提老年人了。老年高血压患者普遍推荐的140/90mmHg血压目标只是基于专家意见。此外，目前尚不清楚同一血压目标是否适用于老老年人。根据2011年美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA）专家共识报告，如果患者能够耐受的话收缩压降至140至145mmHg在高龄组可以接受。
      

随着年龄的增长体位性低血压是某些降压药物不可避免的副作用。因此，在老老年高血压患者中最好避免收缩压低于130mmHg，舒张压低于70mmHg。
      

因此，当高血压合并其他症状需要特定的血压目标时，与80岁以下老年患者相比，老老年人不必追求较低的血压目标似乎是合理的。

4.老年高血压患者的管理策略
在做出诊断前必须测量双臂血压。在许多患者中，尤其是老年患者中，双臂间的血压读数存在着显著差异。应采用较高的血压读数，并以相对应的手臂进行后续的血压监测。

5.生活方式干预
与年轻高血压患者的管理办法相似，生活方式的干预是管理老年高血压患者的基石。DASH试验显示膳食和运动干预可降低血压。在老年人中，限制钠盐摄入量比年轻人更能降低血压。在DASH试验中，通过限制钠盐摄入量可使55至76岁的高血压患者的收缩期血压下降8.1mmHg，而23至41岁的患者才下降4.8mmHg。在TONE试验中，在60〜80岁之间的人群中随机抽取限制钠盐摄入量且尿钠排泄量低于40毫升/日的参与者，其血压比对照组降低4.3/2.0mmHg。 

因此，在对盐敏感老年人的血压管理中，限制钠盐摄入量尤为重要。

6.药物治疗
高血压病的大流行推动了广泛的药物研究，一些新药也逐渐被引进。常用降压药物主要包括利尿剂，钙通道阻滞剂和肾素—血管紧张素系统阻滞剂。每种药物都存在相应的益处和不良反应。
    

降压药物治疗时应以最低剂量开始，并监测不良反应，包括体位性低血压。选择药物时还应综合考虑患者的合并症及正在服用的其他药物。如果降压效果欠佳，应加用第二种不同类别的降压药物。同样，如果两种不同类别的降压药物联合治疗后，血压控制仍然不理想，应加用第三种不同类别的降压药物。
    

老年人平均每人使用的药物超过六种。其中一些药物是降压的，但其他一些药物可与降压药物相互作用，直接影响血压，包括非甾体抗炎药（NSAID）和类固醇类药物。
    

因此，每次随访使用药物治疗的老年高血压患者时都应仔细地询问，做到老年人的管理策略的个体化。