从古方看糖尿病清热治法

从消渴病古方看糖尿病清热治法的临床意义

赵进喜 傅 强

当代中医治疗糖尿病，普遍重视益气养阴治法。何以然？因为观察发现糖尿病患者最常表现为气阴两虚证候。根据中医辨证论治的精神，给予益气养阴治疗理所当然。但是在实际工作中，应用益气养阴治法治疗糖尿病，除了能改善症状外，降低血糖指标的作用并不明显。因此有人认定中医药治疗糖尿病只能改善症状，不能降低血糖。中医药治疗糖尿病果真如此无能吗？古代中医究竟又是作如何治疗呢？众所周知，糖尿病概属于中医“消渴病”之类。虽然古代中医治疗消渴病的方剂，未必都适合于今天糖尿病临床。但总结古人有关消渴病中药方剂，还是可以看到古人的基本治疗思路，当可以为我们今天临床治疗糖尿病，提供一些有益的启示。正是基于这一思路，我们对包括唐代《千金》、《外台》，宋代《太平圣惠方》、《圣济总录》，明代《普济方》以及日本医家编纂的《医方类聚》等方书所载消渴病相关方剂，系统进行了文献总结整理，结果发现古人治疗消渴病实际上更重视清热治法。对消渴病相关中医古方进行总结归类，则可以归纳为清热方、清热养阴方、益气养阴清热方、益气补肾滋阴壮阳方、益气健脾方等五类。北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科赵进喜

1 清热方

清热治法，包括苦寒清热、甘寒清热生津、清脏腑热、清虚热、清热解毒治法等，药物包括黄连、黄芩、黄柏、山栀、大黄、芒硝、苦参、龙胆草、夏枯草、天花粉、石膏、知母、滑石、寒水石、晚蚕砂、海蛤壳、海浮石、青黛、生地、玄参、地骨皮、桑白皮、竹叶、升麻、犀角、板蓝根等。苦寒药、甘寒药、咸寒药可单独应用，也常配伍应用。常用药物配伍包括黄连、天花粉药对，石膏、知母药对，知母、黄芩药对等。如《千金方》枸杞汤，由枸杞枝叶、黄连、栝蒌根、甘草、生石膏组成，其中黄连苦寒，能清心肝胃肠之热，清热解毒，可以坚阴，栝蒌根苦甘寒，可以清肺胃之热，育阴生津，所以黄连、天花粉配伍颇适合于消渴病内热伤阴病机。《千金要方》巴郡太守三黄丸，更是药用苦寒清热之黄连、黄芩和清热泄下之大黄，乃消渴病清热解毒治法之代表方。现代药理研究发现：黄连所含小檗碱，黄芩所含黄芩甙以及大黄所含大黄醇等有效成分，都有很好的调节血糖血脂的作用。所以治疗糖尿病可以期望取得疗效。可见，古人治疗糖尿病还是非常重视清热治法。因为内热作为消渴病发生发展的始动原因，进一步可以伤阴耗气，导致气虚、阴虚不过是内热致病的结果而已。至于清热药物的具体应用，或用苦寒，或用甘寒、咸寒，或以清利，或以清泄，或侧重清实热，或侧重清虚热，或侧重清心火、肝火、胃火，或侧重清肺热，或清脾胃积热，或清肾经妄动之相火。临床上应根据具体情况针对性选用清热药物。

2 滋阴清热方

滋阴清热方剂，常为清热药与滋阴药同用。清热药包括苦寒、甘寒及其他寒凉药物。而滋阴药又包括滋肾阴、养肺阴、养心阴、养胃阴、养肝阴药物等。常用药物配伍如麦冬、天花粉药对，黄连、生地药对，黄连、麦冬药对等。如《千金要方》猪肚丸治消渴方，药用黄连与天花粉、麦冬、知母基本配伍，更加茯神益阴宁神，猪肚、粱米补虚，黄连丸治渴方，主要是黄连、生地基本配伍，可望用治内热伤阴之消渴病。《千金要方》枸杞汤，由地骨皮可以清虚热，麦门冬养阴增液，所以可用于糖尿病阴虚挟热之证。《外台秘要方》崔氏消渴方，用黄连、栝蒌、生地配伍，体现着养阴清热的治疗思路，也是消渴病治疗基本用药。《太平圣惠方》治消渴，口舌焦干，精神恍惚，烦躁不安，地骨皮散方，在黄连、天花粉基本配伍基础上，用地骨皮可以清虚热、滋肾阴，加麦冬养阴生津，黄芩苦寒清热，石膏辛甘寒凉清热，茯神、远志宁神，甘草和中，所以适用于消渴病内热伤阴，阴虚热盛，心神不宁表现为口舌焦干，精神恍惚，烦躁不安者。《直指方》天花散，在天花粉、麦冬基本配伍的基础上，加用生地、葛根养阴生津，五味子收敛固肾，甘草益气和中，所以非常适合于糖尿病患者。《朱氏集验方》麦门冬丸，以养阴生津之麦冬为主药，配合黄连、天花粉消渴病清热对药，适合于糖尿病内热伤阴之病机。《玉机微义》丹溪方，也是由黄连末、天花粉末、生地黄汁、生藕汁组成，所含黄连、天花粉、生地基本配伍，可以理解为清热养阴的基本配伍。可见古代中医治疗消渴病很重视清热养阴。为什么？因为内热最易伤阴，欲养其阴，必清其热。观察发现：阴虚热盛证，尤多见于糖尿病重症患者，清热养阴理所应当。但由于内热有实热、虚热之别，内热与阴虚又存在具体脏腑定位之不同。如阴虚有肾阴虚、胃阴虚、心阴虚和肺胃阴虚、肺肾阴虚、肝肾阴虚、心肾阴虚之异，临床当分别具体情况具体用药。

3 益气养阴清热方

益气养阴清热方剂，是益气药、养阴药和清热药同用。因热伤气阴是贯穿消渴病始终的基本病机，气阴两虚挟热证最为常见，所以这类方剂在古代文献中收方最多。常用配伍如人参、麦冬药对，人参、知母药对，黄芪、生地药对，黄芪、知母药对等。如《千金要方》治消渴除肠胃热实方，药用麦冬、茯苓、黄连、石膏、葳蕤、人参、龙胆、黄芩、升麻、枳实、枸杞子、栝蒌根等，内含麦冬、人参、黄连、栝蒌根基本配伍，适合于气阴两虚热盛者。《外台秘要方》黄连苦参丸，内含人参、黄芪、生地、黄连、麦冬基本配伍，益气养阴、清热生津的同时，更有牡蛎固摄精微。《太平圣惠方》治消中渴不止，小便赤黄，脚膝少力，纵食不生肌肤，黄芪丸方，药用黄芪、牡蛎、栝蒌根、甘草、麦门冬、地骨皮、白石脂、泽泻、知母、黄连、薯蓣、熟干地黄，内含黄芪、生地、麦冬、天花粉、黄连、知母配伍，也体现了益气养阴，清热生津、补肾固肾治法。而《太平圣惠方》治消肾，两腿渐细，腰脚无力，白茯苓丸方，药用白茯苓、覆盆子、黄连、人参、栝蒌根、熟干地黄、鸡肶胵、萆薢、玄参、石斛、蛇床子，磁石汤下，益气养阴清热药与补肾固摄、清利药同用，所以适用于消渴病日久伤肾者。连补土派代表人物李东垣《东垣试效方》用治高消大渴，饮水无度。舌上赤涩，上下齿皆麻，舌根强硬肿痛，食不下，腹时胀痛，浑身色黄，目白睛黄，甚则四肢痿弱无力，面尘脱色，胁下急痛，善嚏，善怒健忘，臀腰背寒，两丸冷甚的生津甘露饮子，也在益气养阴的同时，选用了石膏、山栀、黄柏、黄连、升麻、知母等清热药。原注指出：“消之为病，燥热之气胜也。……热则伤气，气伤则无润，折热补气，非甘寒之气不能除，故以石膏、甘草之甘寒为主；启玄子云：滋水之源，以镇阳光，故以黄连、黄柏、栀子、知母之苦寒，泻热补水为臣；以当归、杏仁、麦门冬、全蝎、连翘、白芷、白葵、兰香、甘草甘寒，和血润燥为佐；  以升麻、柴胡苦平，行阳明少阳二经，白豆蔻、木香、藿香反佐以取之；又为因用桔梗为舟揖，使浮而不下也”。主张益气养阴清热，甘寒、苦寒、辛散同用。可见古代中医非常重视清热益气养阴治法。以内热伤阴耗气贯穿消渴病病程始终，清热益气养阴治法，自然也就非常常用。唯气阴两虚证结合脏腑定位也有肾、脾肾、心肾、肺肾、肝脾肾、心脾肾、肺脾肾多种复杂情况，所以临床应用也不能局限于一方一药。

4 滋阴助阳益气补肾方

滋阴助阳补肾方剂是以补肾为中心，常常是益气药、滋阴药、壮阳药同用。而且还常与固肾收摄药同用。《金匮》肾气丸是其祖方。而《千金要方》茯神丸方，药用茯神、黄芪、人参、麦冬、甘草、黄连、知母、栝蒌根、菟丝子、苁蓉、石膏、干生地，益气养阴清热药与菟丝子、肉苁蓉温肾药同用，提示消渴病即使阴阳俱虚者，也不能忘记清热治法。《外台秘要方》宣补丸，主治肾消渴，小便数，药用人参、黄芪、栝蒌、茯神、炙甘草、麦门冬、黄连、知母、干地黄、石膏、菟丝子、肉苁蓉，在益气养阴温阳补肾的同时，也用黄连、知母、石膏清热。《太平圣惠方》治消肾，心神虚烦，小便无度，四肢羸瘦，不思饮食，唇口干燥，脚膝乏力，有黄芪丸方，药用黄芪、熟干地黄、麦门冬、鸡肶胵、山茱萸、人参、五味子、肉苁蓉、地骨皮、白茯苓、玄参、牛膝、补骨脂、鹿茸，益气补肾固摄、滋阴壮阳，类似于后世参芪地黄汤方，功擅补虚，所以适用于消渴病日久肾虚阴阳俱虚、脚膝乏力者。药用地骨皮、玄参养阴清热，提示消渴病内热伤阴耗气，阴损及阳，而后成才阴阳俱虚之证，应该始终重视清热治法。《神巧万全方》治消肾，小便多白浊，或不禁，有黄连丸，药用黄连、菟丝子、五味子、肉苁蓉、龙骨、山茱萸、磁石、鸡肶胵，滋阴壮阳固肾，更用黄连清热坚阴，也体现了古人补肾重视清热的思路。因消渴病久病常见肾虚，而且常见阴阳俱虚，但因为有内热伤阴耗气、阴损及阳，才有肾虚，肾气不固，所以补肾固肾不能忘记清热治法。

5 益气健脾方

益气健脾方剂，多以益气健脾药为主组成。以消渴病气虚以脾气虚最为常见，所以益气方剂，常以益气健脾为主，或兼以补肺气、补心气。四君子汤、七味白术散、参苓白术散等是其祖方。人参、黄芪配伍、人参、白术配伍最为多用。如《太平圣惠方》治消渴，饮水过多，心腹胀满，不能下食，人参散方，药用人参、桑白皮、陈皮、半夏、黄芪、木香、赤芍药、草豆蔻、桂心、槟榔、枇杷叶，以人参、黄芪为基本配伍，配以行气、利湿、和胃之药，适用于糖尿病性胃轻瘫、糖尿病性心脏病表现为气虚湿停气滞者。《宣明论》治胃膈瘅热烦满，饥不欲食，瘅成为消中，善食而瘦，燥热郁甚而成消渴，多饮而数小便，兼疗一切阳实阴虚，风热燥郁，头目昏眩，风中偏枯，酒过积，一切肠胃燥涩，倦闷壅塞，疮疥痿痹的人参白术汤方，药用人参、白术、当归、芍药、大黄、山栀、荆芥、薄荷、桔梗、知母、泽泻、茯苓、连翘、栝蒌根、干葛、官桂、青木香、藿香、甘草、石膏、寒水石、滑石，益气健脾的同时，应用清热、化湿等祛邪药，有四君子汤、防风通圣散、三石汤之方意。《东垣试效方》治渴饮水极甚，善食而瘦，自汗，大便结燥，小便频数的兰香饮子，药用石膏、知母、生甘草、炙甘草、人参、防风、半夏、兰香、白豆蔻、连翘、桔梗、升麻，益气健脾、清热化湿药同用，则可理解为白虎加参汤变方，加辛润升提、开泄郁热之品和芳香化湿之药，能清化湿热，所以适用于消渴病脾虚湿热证。提示益气健脾法治疗消渴病，也常常需要与清热治法同用。观察发现：益气健脾治法，主要适用于素体脾虚或消渴病日久伤脾，或误治脾胃受伤所致的脾胃气虚证。但由于消渴病热伤气阴病机贯穿始终，单纯表现为脾气虚相对少见，患者常常兼有不同程度的内热，尤其是湿热。所以益气健脾药常应与清热，尤其是清热化湿药同用。由于脾居中焦，恶湿，为气机升降之枢，脾气不足常常兼有痰湿、氺湿、气滞诸证，久病者更常兼血瘀，所以应用益气健脾药物，又常常需与化湿、利水、行气药同用，尤其是对于糖尿病性胃轻瘫、糖尿病肾病、心脏病心肾功能不全表现为浮肿、胀满的患者。

作者简介：赵进喜，男，主任医师，教授，博士生导师。国家中医药管理局内分泌重点学科带头人，糖尿病肾病重点研究室主任，世界中医药学会联合会糖尿病专业委员会秘书长，中华中医药学会糖尿病分会副主委，著有《糖尿病及其并发症中西医诊治学》等书。

作者单位：北京中医药大学东直门医院（100700）