虞先濬教授：胰腺癌外科综合治疗策略的探索

       胰腺位置隐匿，神秘又沉默，而一旦被肿瘤“缠上”，其所发出的信号又很模糊，往往让人难以想到是胰腺出了问题。胰腺癌的早期症状有上腹部不适、腰酸背痛、黄疸，以及糖尿病等。而在临床病例中，很多胰腺癌患者上腹部不适时，往往容易被误诊为胃部疾病，或被肝病，糖尿病等疾病所掩盖，因而延误治疗。对于胰腺癌的治疗，手术根治肿瘤是治愈并使患者得到长期生存的唯一方法。但胰腺手术复杂，术后易复发转移，患者术后生存率很低。因此，如何制定合理的胰腺癌的综合治疗策略，提高胰腺癌患者术后生存率，成为医学领域内亟待攻克的一道难题。在复旦大学附属肿瘤医院胰腺肝胆外科，早期胰腺癌患者手术后5年生存率达20%以上，其中，淋巴结阴性的早期胰腺癌患者术后5年生存率可达40%，而晚期胰腺癌患者，即使无法进行手术切除、经过规范的综合治疗，也可以明显延长生存期，生活质量也获得改善。

改良吻合方式，减少术后胰瘘，显著增加手术安全性

       胰腺癌的手术复杂，与肝癌相比胰腺癌的肿块体积相对较小，但由于位置深、而且周围簇拥着各种人体重要的血管，因此想要将肿瘤彻底地、安全地从血管上剥离，除了要有扎实的解剖基础知识外，还要有熟练的手术操作经验。在胰腺癌“手术发展历史”中，虽然经过外科医生前赴后继的努力，胰瘘，作为胰腺癌术后最常见也最严重的并发症，其发生率始终维持在15%~25%左右。当患者一旦出现胰瘘，就会相继发生发热、出血、感染甚至脓肿形成直至死亡，这是影响胰腺癌患者术后生存率提高的一大“威胁”。因此，胰腺癌手术根治术，不仅要求能安全地把肿瘤切除，还要有高超的重建消化道的技术以防止胰瘘。这就对现代胰腺外科医生提出了更高的要求。

       在一步步“让胰腺癌患者活得更长”的治疗探索中，我们团队在采用传统的“胰管-空肠黏膜吻合技术”基础上，相继发明了“残端封闭内支撑胰—空肠吻合术”和“人工乳头嵌入式胰—空肠吻合术”。使用这些方法后患者术后发生胰瘘的机率小于10%，其住院时间与医疗费用均明显少于传统的吻合方法，这项研究成果发表在2012年《外科研究杂志（Journal of SurgicalResearch）》与2013年《科学报导（Scientific Report）》上，国际同行为此做了专篇述评，一致称赞这是一个提高胰腺外科手术安全性的原创的好方法。这也在长期为欧美垄断的外科手术界发出了中国的声音。目前肿瘤医院胰腺肝胆外科正在进行两种吻合法的前瞻性临床随机对照研究，通过308例患者资料的对比分析，新吻合技术的术后胰瘘发生率仅为7%~8%，且患者住院时间明显缩短。

探索胰腺癌淋巴转移特性，规范手术范围

       淋巴转移是胰腺癌主要的转移方式，也是影响预后的最重要因素之一。为此，我们开展了一系列针对胰腺癌淋巴转移规律和导向治疗的研究：较早的开展了锐性解剖和合理的淋巴清扫以及无瘤切除技术，不仅提高了胰腺癌的R0切除率，也提高了胰腺癌的术后生存率；通过研究，进一步的了解了胰腺癌淋巴转移特性，规范了手术淋巴清扫范围，并发表了《中国胰腺癌临床诊断标准探讨》、《胰腺癌淋巴转移诊治进展与处理规范》，对中国胰腺癌淋巴转移人群的基本病理特征及诊断标准、治疗策略提出了总结性意见，并被业界广泛采纳运用；对术后辅助化疗方案优化改良的探索、手术与规范化综合治疗延长了胰腺癌患者的生存期。

探索胰腺癌生物学行为，预测手术疗效

       我们一直在思考：“为什么胰腺癌患者术后很早就出现转移复发？怎么样进行胰腺癌的综合治疗？什么叫做真正的个体化治疗？”通过对近1300例胰腺癌术后患者的研究，我们发现：具有“三阳性”即CEA（+）/CA125（+）/CA19-9≥1000U/ml特征的患者术后半年内的肿瘤复发率高于90%，暗示此类患者术前体内可能已存在“隐性转移病灶”。我们还对200多例行根治性手术后的患者进行分析，发现有淋巴结转移的患者术后行辅助放化疗获益明显，生存期得到延长。我们同时还发现，PET-CT检查可以准确地判断胰腺肿瘤的代谢负荷，进而预测手术的有效性与新辅助治疗的必要性。这一系列的研究成果已经被业内广泛引用，并用于指导胰腺癌的个体化综合治疗，使患者最大可能的获得长期生存。即使预测获益较差，也没有成为我们团队攻克胰腺癌的“拦路虎”，目前我们正在开展“如何将胰腺癌术后容易转移的患者在术前‘转化’”研究。我们期望在将来的某一天，也许可以通过药物或分子生物学手段来调控和改变获益差病人的治疗结果。通过对这部分胰腺癌患者实施个体化治疗，使之也能从手术中获益，让他们也能活得更长。