室壁瘤的外科治疗：技术改良与学术争鸣50年

         STICH研究小组于2009年3月发表了关于左室成形术的多中心随机对照临床试验的第一部分结果1，认为对于缺血性心脏病患者行单纯外科冠脉血运重建与血运重建加左室成形术的远期结果无明显差别，由于患者不能从左室成形术中获益，因此不建议在血运重建基础上常规加做左室成形术。文章一经发表就引起了强烈反响，5月份的AATS会议上专门为STICH的结果开展了专题讨论。本研究小组也在《新英格兰医学杂志》发表了通信提出不同的看法：我国作为发展中国家，许多患者急性心梗后再血管不够及时，合并巨大的反常运动室壁瘤患者较多，认为STICH研究入选患者时并没有涵盖这部分患者，左室成形术仍能改善该类患者的心室内血流动力学状态而使之获益2。由此可见，对于左室成形术，在许多问题上还存在着根本性的分歧，追溯其发展历史，左室成形术在诞生后的多次改良就一直伴随着学术争论。中国医学科学院阜外医院成人外科中心樊红光

1.技术改良

室壁瘤（left ventricular aneurysm）的外科切除术于1955年由Likoff和Bailley首次报告3。第一例体外循环下的室壁瘤切除及线性缝合术由Cooley于1958年完成4，其后该种手术多次被改良5。1850年Jatene6和Dor7开始强调了左室成形的重要性，认为恢复手术后左室的圆锥状形态对于改善其功能非常重要。相关的基础研究也为这种提法提供了一系列的理论依据。研究发现，正常心脏左室呈圆锥状，由螺旋状的心肌纤维组成，15%的心肌纤维的缩短，可以产生60%的左室射血分数。如果在病理状态下左室扩大球形变，心肌纤维走向也发生变化，多数心肌纤维变成接近水平走向，则15%的心肌纤维的缩短只能产生30%的左室射血分数8。Paco Torrent-Guasp及其同事们对心室的纤维结构又作为进一步的解剖学研究，更加强调了心室形态与心肌纤维走向对于维持其功能的重要性9。左室成形术可以使左心室尽快恢复术前的左室舒张末容积和几何形态。目前，虽然左室成形的概念已被全世界各心脏中心广泛接受，但外科医师们对左室成形技术仍有不同的认识。

1.1心内膜环缩成形术（endocardial circular plasty, ECP）

北京阜外医院自1996年10在室壁瘤切除并左室成形时，先行心内膜环缩缩小并重建左室，之后再将旷置在外面的瘢痕组织采用线性缝合法关闭左室。该法简化了手术程序，省略了心室内补片，不但可以大大缩短心肌阻断时间，还可以避免补片成形所带来的一些弊病，如过大的补片所导致的补片随血流扑动；过小的补片所导致的缝线撕脱产生的补片外假腔形成。术后早期该技术比线性缝合术更能提高心功能，经平均5年的随访，远期结果与国际上其它较大心脏中心无明显差别11。该术式目前已在世界范围内逐渐被采用，一份2005年报告显示，Cleveland心脏中心87%的室壁瘤患者采用此术式12。此术式几乎适用于所有巨大室壁瘤患者，除非室间隔受累范围很大、钙化严重。

1.2心室内环状补片成形术（endoventricular circular patch plasty, EVCPP）

此术式是经典的左室成形术，于1985年同年分别由Jatene6和Dor7报告。切开左室进行左室心内膜环缩后，用适当大小的Dacron补片修补左心室，其外缝合残余的瘢痕组织加固止血。由于室壁瘤多发于前侧壁和心尖部，因此多用环状补片，但是当室壁瘤位于后壁时，可以行三角形环缩（用三根线作三角形的三个边行内膜荷包，拉紧线缩小左室容积），环缩后残余残损呈三角形，用三角形的补片修补之以维持正常的心尖锥状形态13。当梗死区累及前间隔，可以行Pacopexy or SAVE（septal anterior ventricular exclusion）术，用一长形补片从心尖到高部间隔斜形放置，在减容和旷置坏死的前间隔及部分游离壁的同时，重塑左室的正常锥状形态14。当二尖瓣受累时，可以同时行二尖瓣手术，或乳头肌间距缩小。

1.3用改良线性缝合进行左室成形

加拿大多伦多大学医学中心5采用该术式进行左室成形，取得了良好的临床结果。具体技术是在行线性缝合时，在两侧毡片上的进针点距离小于心肌组织上的针距，如此在减少左室横径的同时也缩短了长径，避免了较大的室壁瘤采用线性缝合的同时有可能出现“狭长心室”，避免左室扭曲。还可采用左室常规切口外加一垂直常规切口的横切口，目的同样是为了同时缩小左室横径及长径，避免左室变形。

2.学术争鸣

2.1室壁瘤的定义

左室室壁瘤的定义目前尚未统一，狭义的定义仅指完全透壁的纤维化，具有反常运动的室壁（薄壁的囊袋），属于典型室壁瘤。由于医学的进步，及时有效的再血管化治疗及有效的药物治疗，心肌梗死导致的完全透壁性坏死越来越少，典型的室壁瘤在临床上也较少见到，这一点在西方发达国家尤其明显。临床上更为常见的情况是，在梗死后的心室壁常存在介于不运动和反常运动之间的各种程度不同的室壁运动障碍，因此就产生了广义的室壁瘤的定义：造成左心室射血功能降低的部分室壁运动出现减低、不运动或反常运动15。它包含了几乎所有从无存活心肌的纤维瘢痕区到含有不同数量存活心肌的功能受损区的左室室壁。有研究发现约10%的室壁瘤病人不运动室壁在负荷状态下可变为矛盾运动室壁。从现代外科治疗的角度来说，矛盾运动和不运动室壁都应该切除2, 16，因此室壁瘤定义为矛盾运动以及不运动室壁更为贴切。近年来，为了避免混淆，许多学者更愿意使用缺血性心脏病（ischemic heart disease）或缺血性心肌病（ischemic cardiomyopathy）的概念，相应的室壁瘤切除术（aneurysmectomy）的概念较少被提及，更多被提及的相对应的术语有左室成形术（left ventricular restoration）或左室重建术（left ventricular reconstruction）。

2.2室壁瘤的评估

室壁瘤手术的成功，依赖于手术前对左室的形态、结构和功能、矛盾运动和不运动室壁的位置和范围以及不运动室壁中存活心肌等情况的确切了解，有助于掌握手术适应征，把握手术时机。完善的术前诊断应包括左室容积、左室形态、左室收缩功能、矛盾运动和不运动室壁的范围和部位、二尖瓣返流情况。目前多数人认为左室容积，尤其收缩末容积和左室球状指数对于术前评价室壁瘤有重要意义，比左室收缩功能更能预测远期结果17。但是精确评估矛盾运动的范围和部位却比较困难，因为室壁瘤边界不规则，准确测量室壁瘤的大小较为困难。因此有作者建议用评估瘢痕量的方法来间接反映左室受累程度，研究发现用MRI可以较为精确在评估左室瘢痕的范围，并且瘢痕范围可以预测术后的心血管事件18。

2.3室壁瘤的手术适应证

关于室壁瘤的手术适应证长期以来一直没有一个固定的标准。一般的观念是认为合并有心绞痛、心衰、某些心律失常的患者适合行外科手术治疗，而无症状的患者一般不考虑手术治疗19。关于缺血性心脏病的左室成形治疗的重要研究RESTORE研究的病例入选标准是：1）明确的前壁心肌梗死史；2）左室明显扩张，收缩末容积指数达到60ml/m2以上20；3）影像学上发现左室不运动区域达到35%以上21。但是这些理论的证据并不很强，只有B级，即证据来源于单中心随机研究或非随机研究22。这也就是为什么仍有人质疑该手术的必要性和合理性的原因。文章一开始所说的STICH研究想回答的就是这个问题。虽然该研究的入选病例及研究设计存在一些问题，并且其结果一发表就遭到了普遍的质疑，但是不管怎么说，STICH研究还是向传统的观念提出了挑战。

室壁瘤的外科治疗从上世纪50年代至今已经走过了半个多世纪，多数人都从感性上接受了其合理性，的确也有许多基础研究的证据支持左室成形术。有研究发现左室成形术可以使左室容积明显缩小，并可以持续保持，左室收缩功能明显改善23-26，并且左室收缩的同步性明显提高，提高了心室的收缩效率27。动物实验也证实，术后纬线方向的收缩力明显增强28，左室成形术后可以降低因心梗导致的室壁局部应力增加29。分子生物学方面的研究也发现，左室成形术后不但心梗周边区的心肌细胞的凋亡明显下调30，而且细胞间质的TIMP表达增加，MMP和胶原的含量下降31。这提示左室成形术可以逆转或减缓左室重塑的过程。

2.4 线性缝合还是左室成形？

自从左室成形术出现以后，对于线性缝合与左室成形两种术式孰优孰劣的争论一直就没有停止过，众多文献的结论也不一致，许多学者认为成形术优于线性缝合术32, 33，但更多人认为线性缝合术和成形术疗效一致34-36，有荟萃分析也提示二者无显著差别37。我们也对这两组患者进行倾向性积分匹配（propensity score matching）后进行近远期结果分析，也未发现有明显差别11。其原因可能是在决定室壁瘤手术早期及远期结果的诸多因素中，左室形态尽管也起一定的作用，但是用两种术式成形左室所致的心室形态学上的差别对手术结果的细微影响，有可能被其它更强的影响因素，如冠脉事件、心律失常、脑血管事件所掩盖。有鉴于此，针对室壁瘤的大小，位置、是否累及室间隔、是否有严重的钙化等不同情况和特点，根据不同的需要，采用不同术式，都可以达到良好的效果。

2.5 心室内补片是否必要？

经典的左室成形术的手术技术是行心内膜环缩后，用补片修补室壁缺损。但是心室内补片是以一个新的不运动区代替原来的心梗后瘢痕区，而且补片的大小较难掌握，补片偏大，则其会随心室内血流产生扑动。如补片过小，则由于缝线张力过大容易产生缝线撕脱，而导致正常心室腔与补片外的腔形成血液沟通，产生两个心室腔38。因此许多中心提出了用无补片法进行左室成形，较大的中心包括阜外医院及Cleveland医学中心39，经随访都取得了较好的近远期结果40，但无补片的术式从技术上讲更为简化，可以大大地缩短手术时间，并且技术相对比较简单也容易掌握。最近的一项研究发现，左室成形时使用补片会对每搏射血量产生不良影响，而且补片越硬，顺应性越差，影响越大，因此不建议在左室成形过种中使用补片41。

2.6 左室要减容到多少？

根据Laplace定律，切除部分收缩功能重度受损的室壁，缩小左室容积，可以改善左室功能，提高患者生活质量。已经证实，左室容积的大小与近远期的预后有显著的相关性42，左室收缩末容积大于60ml/m2以上，远期死亡率是正常左室容积患者的5倍20。这似乎就要求外科医生应尽量将左室容积减到接近正常水平，减容后的左室要维持原来的搏出量，必需提高射血分数，而射血分数必须有心肌收缩力和一定室壁厚度来保证的43，但是由于心梗造成了部分功能心肌丧失，射血分数的提高是有一定限度的。相对过多的减容有可能因射血分数代偿不足而造成心排量反而下降。因此手术将左室恢复到多大的容积才最合适，这个问题仍有争议。RESTORE研究中，手术将左室容积减少到原来的三分之二以内44。美国的BioVentrix公司推出了一种名为“蓝蛋”（“Blue Egg”）的左室形态成形器，专门用于左室成型术中固定左室形态和大小。根据患者的体表面积和乳头肌水平的左室短径可测算出所需要选用的“蓝蛋”的号数。但是关于该产品临床研究尚在进行中，其临床效果正在验证中。但也有提出不同的看法45，他们认为室壁瘤切除术后左室容积不应以左室的正常值作为参考指标，而应该依据术前左室有收缩功能的心肌的EF值作为参考标准，再根据正常人应该有的射血量来反推算出术后应该保留多大的左室容积，因为左室扩大是一种代偿机制，将左室成形的过小必然会影响左室功能，过大则影响成形效果，不同的左室损害可能会对应一个最佳的左室容积。但这种提法是否合理尚有待于进一步研究证实。因为目前缺乏公认的标准，所以大多数外科大夫所采用的仍然是根据经验判断成形术后的左室容积的大小，尽量不让成形后的左室过大或过小。

结语

左室成形术从其诞生和不断被改良至今已经走过了半个多世纪，虽然争议不断，但是医学进步的过程也就是探索和积累的历程。STICH试验是第一个用大规模多中心随机对照临床试验的方法论证其合理性和必要性的研究，这正说明越来越多的学者在医疗实践中更重视临床证据，敢于向传统习惯和感性经验发起挑战。我们相信STICH研究只是一个开始，它会促生更多的设计更合理更严密的研究来回答这一系列根本性问题，从而把我们的认识提升到一个新的高度。

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