颅内动脉瘤治疗

　　颅内动脉瘤是一种常见病，尸检研究提示成人的患病率为1%-5%，相当于美国有1000万-1200万人患颅内动脉瘤。幸亏多 数动脉瘤较小，估计50%-80%的动脉瘤在人的一生中并不破裂。颅内动脉瘤被认为是一种散发性获得性病变，尽管曾有人描述 过罕见的家族性颅内动脉瘤病例。与颅内动脉瘤相关的疾病包括常染色体显性遗传的多囊肾病、纤维肌性发育不良、Maffan综 合征、Ⅳ型 Ehlers-Danlos综合征(遗传性皮肤和关节可过度伸展的综合征)和脑动静脉畸形。估计在常染色体显性遗传的多囊肾病病人中，5%-40%有颅内动脉瘤，10%—30%有多发性动脉瘤。对2位直系亲属有颅内动脉瘤的人和所有患常染色体显性遗 传多囊肾病的病人，都应使用颅内磁共振血管造影进行筛查。建议对患常染色体显性遗传多囊肾病的病人进行反复筛查，筛查频 率取决于是否知道其他患多囊肾病的亲属有颅内动脉瘤‘。 在美国，颅内动脉瘤破裂造成的蛛网膜下腔出血发病率估计为1例几万人，相当于每年约有2.7万例蛛网膜下腔出血新病例 。蛛网膜下腔出血在妇女中比在男性常见(2:1)，发病率高峰在55-60岁。估计5%-15%的卒中病例与动脉瘤破裂有关，动脉瘤 性蛛网膜下腔出血是一种出血性卒中，其30天病死率为45%。估计30%的生存者有中—重度残疾。 人们对颅内动脉瘤的病因或其形成、增大和破裂的过程知之甚少，虽然有人认为高血压和吸烟引发的血管改变在其中起着重 要作用。最常见的组织学所见是中膜即动脉的中层肌肉减少，这些缺陷与血流动力学因素共同作用，导致脑底部蛛网膜下腔内的 动脉分支点发生动脉瘤性管壁凸出。

　　颅内动脉瘤最常见的表现是导致蛛网膜下腔出血的动脉瘤破裂。目前，无创影像学技术的广泛应用和敏感性不断提高，使得 越来越多的动脉瘤在破裂前被发现。未破裂的动脉瘤可能无症状，因此可能是偶然被发现的，也有可能是根据症状被诊断的。未 破裂的动脉瘤可产生占位效应，导致患者出现脑神经麻痹或脑干受压症状。一个常见的动脉瘤相关性综合征是因后交通动脉的动 脉瘤增大，导致患者迅速出现第3颅神经麻痹。 表现为蛛网膜下腔出血的动脉瘤，往往容易再次出血。2%～4%的再出血发生在第1次出血后的24小时以内，大约15%~20 %的2次出血发生在初次出血后2周内。对出现压迫症状如脑神经麻痹或脑干功能障碍的颅内动脉瘤病人，应迅速检查和治疗，因 为该亚组动脉瘤破裂的危险增加(每年6%)。没有发生过出血、只是偶然被发现的颅内动脉瘤的破裂危险很不确定，对这类颅内 动脉瘤通常进行择期处理。过去，未破裂颅内动脉瘤被视为高危(状态)，估计破裂危险约为每年1%~2%。在可脱性弹簧圈出现 前，医师们对多数颅内动脉瘤使用手术夹闭的方法来预防破裂。 1998年，一项纳入53个医学中心和2621例病人的回顾性研究结果，向有关未破裂颅内动脉瘤破裂危险的传统观念提出了挑 战。在这一大组有未破裂颅内动脉瘤并选择接受保守治疗的病人中，某些小动脉瘤(直径10mm的颅内动脉瘤和基底动脉顶端或后交通动脉的动脉瘤 ，破裂率甚至更高。在该研究的前瞻性部分(国际未破裂颅内动脉瘤研究)，研究者对1692例选择接受保守治疗的病人进行了随 访，获得的结果与上述结果相似。然而，该研究的分组方法稍有不同，最小动脉瘤(≤7mm)亚组(占研究对象的62%)的5年累计 破裂率为0%。该多中心研究的一个主要缺陷是纳入研究的病人都是外科医师预先选定进行观察的病人，外科医师们认为这些动 脉瘤不太可能破裂。随后进行的研究显示，未破裂颅内动脉瘤的破裂危险高于上述结果。