三叉神经痛MVD术后复发的原因及再治疗

三叉神经痛以一侧面部三叉神经分布区内反复发作的阵发性剧烈痛为主要表现，国内统计的发病率52.2/10万，女略多于男，发病率可随年龄而增长。在疼痛发作时，常常导致在头面部三叉神经分布区域内出现骤停、闪电样、刀割样、烧灼样、顽固性、难以忍受的剧烈性疼痛。说话、洗脸、刷牙或微风拂面，甚至走路时都会导致阵发性时的剧烈疼痛。疼痛历时数秒或数分钟，疼痛呈周期性发作，发作间歇期同正常人一样。反复的发作，严重影响患者的生活质量。

三叉神经微血管减压术（MVD）已经成为治疗三叉神经痛的首选方法。但MVD的疗效也不能完全达到百分之百，仍有相当一部分患者经过MVD手术后，经过一段时间，原来疼痛部位再次疼痛，短则半年，长则十余年。其中绝大多数复发病人在2年内复发。 

MVD术后复发的原因多种多样，目前认为主要有以下几个原因： 

1、术中责任血管的遗漏：多家报道，包括我们自己医院的三叉神经痛复发再手术病人术中常可发现血管减压不充分，甚至有责任血管的遗漏，没有做的充分探查。有时候往往可能除了大血管的压迫，还存在微小血管包括静脉压迫，术中容易遗漏，导致复发。这与手术医生的手术技巧有密切的关系。对于这类患者，再次手术彻底垫开责任血管是最有效的治疗手段。 

2、 垫片移位或粘连：术中发现垫片脱离原来的位置、垫片吸收、垫片粘连引起神经移位再次压迫，是导致复发的重要原因。此外由于垫片放置不当，改变了血管位置，一样也可以引起血管再次压迫。垫片的粘连、异物排斥反应导致肉芽肿形成推挤压迫血管，也是复发病例的主要原因之一，因此选择优良放粘连材料以及术中塑形也是需要特别注意防止复发的重要措施之一。  

3、 新生小血管压迫：尽管术中责任血管减压充分，但由于某些原因导致新生血管出现，比如术中少量渗血进入垫片，从而导致炎症反应、异物排斥反应及新生血管的增生，可以在一段时间后引起新生血管压迫神经导致复发。手术时注意操作细节，尤其是显微操作，仔细保护每一支穿支血管，谨防出血，减少三叉神经及其邻近结构的组织创伤，是减少新生血管出现的必要措施。

 4、 蛛网膜粘连：增厚的蛛网膜导致神经根成角扭曲、神经根丝分散也可以造成神经压迫引起复发。对于有些初次手术的病人，我们发现术中三叉神经被增厚的蛛网膜缠绕和严重推挤，当松解这些蛛网膜后，术后三叉神经痛同样也得到治愈。因此表明蛛网膜粘连或者压迫三叉神经同样也可以引起三叉神经痛。在一些复发的病人也可以见到增厚的蛛网膜导致神经根扭曲成角。使得神经根受压迫处于异常高张力，促进神经过度兴奋，从而引起疼痛。因此手术过程中全程解剖松解蛛网膜，仔细操作避免出血等，都可以减少蛛网膜粘连引起的复发。 

但根据上述复发的原因，我们认为，手术医生提高对三叉神经痛致病因素的认识、术中能够对责任血管做出准确的判断、选择优良的减压材料都是减少复发的重要措施，特别是精准的显微操作技巧是确保手术不复发的重要保障。 

基于对这些复发因素的充分认识，我们认为，对于三叉神经痛MVD术后复发的病人，再次手术解除压迫以彻底消除疼痛仍然是复发的首选治疗方法。由于再次开颅手术相对安全，因此并不能成为再次手术的主要障碍。而术前对复发的原因及处理措施做好充分的预案才是再次手术的关键。根据以往我们自己的经验，绝大多数患者通过再次手术症状可以得到彻底解除。少数复发原因不明确或者术中粘连严重为确保安全无法彻底松解的患者，可以通过术中三叉神经感觉根切断或者梳理得到缓解。 

对于那些药物治疗无效的高龄、体弱、基础疾病多的老年复发患者，手术风险大或者无法耐受手术，则可以采取经皮三叉神经半月神经节射频毁损术，在局麻下穿刺破环三叉神经感觉支，达到止痛的作用。但相对于MVD手术，该方法相对容易复发，且有面部麻木的并发症。但仍然不失为一种简单有效的治疗方法。 

总而言之，三叉神经痛复发的原因众多，尽管目前还做不到百分之百不复发。根据不同患者的病情和身体条件等情况，个性化合理选择治疗手段，绝大部分患者能够得到很好的治疗。