糖尿病眼底病变您知道吗？

糖尿病是严重影响人们健康和生命的常见病,致残率、致死率仅次于心、脑血管病及癌症,占笫三位;临床上常见两种类型,胰岛素依赖型或l型糖尿病;非胰岛素依赖型或II型糖尿病。I型糖尿病,大多数为青少年发病。II型糖尿病远较I型多见,占所有糖尿病患者的90%以上,多见于40岁以上成年人。约70%糖尿病患者出现全身小血管和微血管病变。糖尿病性视网膜病变是糖尿病性微血管病变中最重要的表现,是糖尿病的严重并发症之一。宁波市第六医院眼科吴越

一、症状
　　糖尿病患者最常见的主诉为闪光感及视力减退。无论非增殖期或增殖期糖尿病性视网膜病变,经常因视网膜水肿引起光散射而使患者自觉闪光。在非增殖期病变中,黄斑水肿,缺血或硬性渗出侵犯中心凹,是视力减退的常见原因,黄斑以外的大片毛细血管无灌注并不引起自觉症状。在增殖期,玻璃体出血,增殖性玻璃体视网膜病变及牵拉性视网膜脱离可使视力严重减退。
二、眼底表现概述
　　糖尿病性视网膜病变的眼底表现包括微血管瘤、出血斑、硬性渗出、棉絮斑、视网膜血管病变、黄斑病变、玻璃体及视神经病变等；重要的临床病理过程为微血管瘤的形成、视网膜毛细血管和小动脉闭锁、新生血管和纤维组织增殖、玻璃体内纤维血管组织收缩及并发性视网膜脱离。本病可分为非增殖性糖尿病性视网膜病变和增殖性糖尿病性视网膜病变
1.非增殖性糖尿病性视网膜病变
非增殖性糖尿病性视网膜病变(nonproliferativediabetic retinopathy,NPDR)的眼底表现包括微血管瘤、出血斑、硬性渗出、棉絮斑及血管病变等。
　　(一) 微血管瘤
　视网膜微血管瘤指位于视网膜毛细血管前小动脉,毛细血管及毛细血管后小静脉的球形或卵圆形侧膨隆,偶尔,也见于视网膜静脉上。因此称微血管瘤而不称微动脉瘤。
　　微血管瘤是眼底镜下最早可见的糖尿病性视网膜病变,表现为边界清楚的红或暗红的斑点,一般直径小于125um,边界清楚,光滑,区别于出血点。视网膜微血管瘤一般长期存在,但也可因管壁增厚、玻璃样变性,囊腔自然阻塞,逐渐变成粉色或边沿发白,最后形成小圆白点。眼底荧光血管造影(简称荧光造影)出现微血管瘤常比眼底镜下的数目多。小的微血管瘤,眼底镜下难以发现,而荧光造影可以显现。微血管瘤常位于毛细血管闭锁区周围的毛细血管上,表明其发生和局部组织缺氧有关,是毛细血管壁的囊样膨出和／或毛细血管内皮增殖所致。微血管瘤的形成是糖尿病视网膜病变重要的一步。微血管瘤渗漏是视网膜水肿的重要原因,其数目多少及变化可反映视网膜病变的轻重、进展或退行。
　　视网膜微血管瘤并非糖尿病所特有,在很多眼部疾病如视网膜静脉阻塞,视网膜静脉周围炎、慢性葡萄膜炎等,以及一些全身性疾病如高血压、肾病、贫血甚至在正常人亦可出现,但在糖尿病患者,其出现最早也最为多见。另外,在糖尿病患者的结膜和心肌也可有微血管瘤。

(二) 出血斑　
在早期病程中,一般多为小点状或圆形出血,多位于视网膜深层。出血可逐渐吸收,但附近可再出现新出血,好似眼底不曾有过改变。当病情发展,可有浅层条状或火焰状出血,甚至大片内界膜下或视网膜前出血。

(三) 硬性渗出
硬性渗出：为黄白色边界清楚的蜡样斑点。可数个或成堆出现。有时围绕一个或数个微血管瘤呈环形排列,还可互相融合呈大斑片状。病情好转后,经过较长时间才逐渐吸收。

四）棉絮斑（软性渗出）
棉絮斑： 为边界不清的灰白色斑,早期多在动脉附近,或在动脉分叉处出现,一般约为1/4～1/3视盘直径（DD),偶有大至1/2DD者。边缘上可见出血斑、微血管瘤,偶见纡曲扩张的毛细血管,个别绕有硬性渗出环。棉絮斑通常消退慢,可持续存在,长达数月之久,陈旧者色浅淡而薄平,边界较清楚。消退后显出轻度色素紊乱,有的残留一堆硬性渗出斑。同一眼底中可同时显现新旧不等的棉絮斑。当眼底出现棉絮斑,表明糖尿病视网膜病变已较严重,如大量出现,表示病变很活动,有可能已进入增殖前期。

(五) 视网膜血管病变
　　糖尿病性视网膜血管病变包括视网膜动脉、静脉及毛细血管。
1.视网膜动脉 糖尿病患者的视网膜动脉有两种常见的改变
(1)小动脉闭塞：在大多数晚期及个别早期患者,视网膜动脉小分支细窄,有的细小分支几乎成为细线,且颜色浅淡,不易辨认。病情重者,较大支动脉也可呈白线状或有白鞘。在有白线样动脉的区域,视网膜因严重缺血缺氧,明显水肿。在病情发展迅速的眼底中,这种动脉白线样改变可在1～2周内由小分支发展到较大支血管,数周后即可见由静脉发出新生血管伸向此区,白线样动脉常被新生血管遮盖。荧光造影可见动脉管径不规则,小分支的近端局部狭窄,有的甚至完全闭塞,远端略有扩张,管壁着染并有渗漏,有大片无灌注。
(2)小动脉硬化:在中年以上病程长的糖尿病患者,视网膜动脉呈现类似高血压性视网膜动脉硬化改变;有动静脉交叉征,动脉管壁光反射增宽,甚至如铜丝状。这类患者有的并无高血压病史,多次测量血压亦正常。高血压合并糖尿病患者的视网膜动脉硬化,比同年龄组无糖尿病的患者更为严重。

2.视网膜静脉 在糖尿病性视网膜病变的早期, 常见静脉充盈扩张,颜色暗红,以颞侧静脉明显。在晚期病例,当动脉已有改变时,静脉可发生一系列特殊改变：管径不匀,呈梭形、串珠状或球状扩张,扭绊状及局限性管径狭窄伴有白鞘甚至部分或全部闭塞。

3.视网膜毛细血管：
在糖尿病的早期,眼底所见可为正常,但毛细血管可有基底膜增厚的病理改变。以后毛细血管壁的周细胞逐渐消失,内皮细胞增殖,管腔逐渐闭塞,眼底出现棉絮斑,其附近毛细血管代偿性扩张。荧光造影可清楚显现毛细血管的闭塞、扩张以及视网膜内微血管的异常。 在毛细血管闭塞的外围还可见较多微血管瘤。