【康复理疗】肱骨近端严重骨折半肩关节置换术后护理与康复...

【关键词】 肱骨骨折；近端；肩关节置换；康复；护理。

一、一般资料

67例临床诊断均为闭合性肱骨近端粉碎性骨折行半肩关节置换术的患者,其中男性19例,女性48例。年龄52~90岁,平均73.06岁。Neer分型:3部分骨折29例,3部分骨折-脱位9例,4部分骨折23例,4部分骨折-脱位6例。67例患者伤前肢体功能基本正常,生活可自理,可胜任日常工作。

二、护理

(一)术前心理护理

术前向患者介绍积极的康复锻炼对肩关节功能恢复的重要性,同时也要给患者及家属强调肩关节康复锻练的艰苦性与长期性,一般需要6~12个月的康复锻炼才能获得显著效果,这样可以使患者做好充分的思想准备,建立康复的信心。

(二)一般护理

术后行常规护理,患者取平卧或低坡卧位,患肢用前臂悬吊巾固定在外展40°~50°,内旋30°。即患肢前臂斜放在患侧胸壁旁的软垫上,以抬高患肢,促进水肿消退。严密观察患者生命体征,注意患肢皮温、色泽以及伤口情况,警惕有无手指及患肢皮肤麻木、青紫、肿胀等神经血管损伤的表现,发现异常及时报告医生处理。

(三)引流管护理

术后引流通畅是手术成功的关键之一,应妥善固定伤口引流管并保持通畅,防止引流管受压、曲折、阻塞、脱落等,注意观察引流液的颜色、流量、性质并准确记录。若短时间内持续引出大量血液,应引起高度重视是否存在活动性出血。

三、康复锻炼

根据Brown等[7]的肩关节康复治疗程序,结合患者的具体情况及手术特点,制定半肩关节置换术后康复治疗方案。将患者术后康复锻炼分为3个阶段,分别为早期、中期和晚期,全程对患者的功能康复锻炼进行指导。

(一)第一阶段(术后1d~6周)

术后根据患者骨折类型及固定情况,麻醉消失后即可进行肘关节以远肢体的主动活动[8],肩关节以被动活动为主,除训练时间外,均需配带肩关节专用吊带。

该阶段具体可分为5个步骤[9]:

(1)麻醉消失后,开始进行手指、腕关节及肘关节的主动锻炼和肩关节的被动活动,术后7d增加钟摆练习;

(2)术后2周,患肩关节及邻近关节无负重下行后伸及内外旋转运动;

(3)术后3周健手保护患侧低负重双肩关节后伸及扩胸练习;

(4)术后4周进行重力辅助下的钟摆练习及前屈练习,肩外展、外旋、上举功能锻炼;

(5)术后6周X线检查确定肩袖及大小结节愈合后,开始进行主动功能锻炼,增加冈上肌、三角肌功能锻炼及爬墙练习。该阶段应重点关注关节活动度及肌力的训练。

1.关节活动度训练:

(1)钟摆练习[10]:患者弯腰使躯干与地面平行,患侧上肢放松、悬垂,与躯干成90°,用健侧手托住患侧前臂做顺时针或逆时针画圈运动,10圈为1组,上、下午各练习1组。

(2)肩关节被动前屈上举练习:患者去枕仰卧,患侧臂屈肘90°放于体侧(休息位)。治疗师一手托住患侧上臂,一手握住患侧前臂,在肩胛骨平面 (冠状平面之前30°~45°)做肩关节被动前屈上举,当前屈到一定角度出现疼痛或遇到阻力时停留5s,然后逐渐回到休息位,重复4次为1组,上、下午各练习1组。

(3)被动外旋练习:患者仰卧位,去枕,上臂外展30°保持肢体在肩胛骨平面,肘关节屈曲。治疗师一手托住患侧上臂,一手握住患侧腕部向远离身体中线的方向做肩关节被动外旋。重复4次为1组,上、下午各练习1组。

(4)被动外展、内收和内旋练习(从术后第5周开始):患者仰卧位,治疗师帮助患者行肩关节被动外展、内收、内旋(外展90°内旋)训练,重复4次为1组,上、下午各练习1组。

2.肌力训练:肩带肌等长收缩训练从术后第3周开始,术后第6周开始行内、外旋肌群等长收缩训练。

(1)肩关节前屈肌群训练:患者立位,面对门或墙,患侧屈肘90°放于体侧,然后用健侧手托住患侧手,手握拳向前用力推,试图做肩关节前屈的动作,但不产生关节运动。

(2)外展肌群训练:患者立位,患侧屈肘90°放于体侧,用健侧手托住患侧手,患侧上臂外侧完全接触门或墙,肘部用力向外推,做外展动作。

(3)肩关节伸肌群训练:患者立位,患侧屈肘90°放于体侧,然后用健侧手托住患侧手,患侧上臂背侧完全接触门或墙,肘部用力向后推门或墙做后伸动作。

(4)提肩胛骨肌群训练:患者立位,患侧屈肘90°放于体侧,然后用健侧手托住患侧手,双侧同时用力做耸肩动作。

(5)内收肩胛骨肌群训练:患者立位,患侧屈肘90°放于体侧,然后用健侧手托住患侧手,双侧同时用力做内收肩胛骨动作。

(6)内旋肌群训练:患者站立位,患侧屈肘90°放于体侧,健侧手握住患侧前臂,患侧肩关节试图做内旋动作,健侧手阻碍肩关节产生运动。

(7)外旋肌群训练:保持内旋肌训练的姿势,患侧肩关节试图做体侧的外旋动作。每次每个动作持续用力5s,重复10次为1组,上、下午各练习1组。

(二)第2阶段(术后7~12周)

能否去掉吊带需根据患者大小结节愈合程度决定。此阶段训练以肩关节主动活动为主,除关节活动度和肌力训练外,增加了耐力训练。

1.活动度训练:继续肩关节各方向的牵拉训练,可开始进行滑轮牵拉训练和爬墙梯/爬墙等闭链训练。

2.肌力训练:继续上一阶段的等长收缩训练,开始行肩带肌等张收缩及肱二头肌、肱三头肌等张收缩。

3.耐力训练:逐渐增加运动量(20次为1组)和运动持续时间(每个动作持续10s)。

(三)第3阶段(术后12周)

此阶段开始进行肌肉抗阻力的强化训练,以抗阻训练为主,包括肩关节牵拉训练、抗阻力训练、肩胛的旋转和三角肌强化练习。此阶段除关节活动度、肌力及耐力训练外,增加了运动能力训练。

1.活动度训练:继续肩关节各个方向的牵拉训练(强度可增加),如借助门框牵拉。

2.肌力训练:以抗阻训练为主。每个动作达最大限度时停留5s,重复10次为1组,上、下午各练习1组。

(1)抗阻前屈和外展:患者站立位,取一根长1m的弹力带,一端踩在脚下,一端握在手里进行前屈上举和外展上举练习。

(2)抗阻后伸:患者站立位,患侧臂伸直面对弹力带,弹力带一端固定在相当于腕关节的高度,肩前屈约60°使弹力带具有一定张力,注意张力不要过高,患者牵拉弹力带,放下手臂做后伸动作。

(3)抗阻内旋和外旋:患者站立位,将一根弹力带系在约肘关节高度的门或家具上。内旋时,患侧靠近弹力带,上臂内收于体侧,屈肘90°,以肘关节为轴,前臂和手做超过身体中线的动作,尽量拉长弹力带。外旋动作与内旋方向相反。当肌力增强后,可改用墙壁拉力器进行抗阻训练。

3.耐力训练:此期可增加运动量(每个动作重复30次为1组,上、下午各2组)和运动持续时间(每个动作保持15s)。

4.运动能力训练:参加体育运动,包括本体感觉训练。在患者舒适度以内,可进行任何活动,但应避免接触性运动,最佳运动有游泳、打乒乓球等。

四、Neer评分

术后67例患者平均获得9个月的随访,根据Neer评分标准评估患者的患侧肩关节功能,其中疼痛占35分,日常生活功能占30分,术后肩关节活动范围占25分,术后解剖位置占10分。90~100分为优,80~89分为良,70~79分为可,<70分为差。

本组67例患者经过以上规范、系统地术后护理和康复锻炼并进行术后平均9个月的随访。根据Neer评分标准评估患者的患侧肩关节功能,结果显示,67例患者中优38例,良18例,可11例,差0例,优良率达到83.58%。无一例并发症,经康复锻炼后患者生活完全能够自理,康复效果满意。

肱骨近端骨折在肩部骨折中较为常见,治疗效果与患者的肩关节功能、日常活动及生活质量直接相关。目前肩关节置换术的适应证范围尚未完全明确,传统上认为包括老龄骨质疏松性骨折、骨折/脱位、头劈裂性骨折及累及关节面>40%的压缩骨折可选用半肩关节置换术[11]。虽然娴熟的手术技巧对治疗的成功起着重要作用,但术后的护理和康复锻炼也同样不可忽视,过于保守的康复训练会导致关节僵硬,肌肉过度萎缩,影响肩关节的活动范围及功能,而过量的康复训练又会使愈合的关节囊、大小结节受到二次损害,影响肩关节的稳定性和功能。与其他关节置换术后的护理和康复截然不同的是,肩关节的康复所需的时间更长,可达12个月之久。

因此,制定一套完整的能让患者接受的护理和规范的功能锻炼方法是至关重要的,这对于肱骨近端内固定术后患者和肩关节置换患者同样适用。有研究表明,术后配合积极的康复锻炼,不仅可以控制术后感染的发生,还能够促进伤口愈合,安全有效地避免术后骨不愈合和骨髓炎等并发症的发生[11-12]。人工肩关节置换术与人工髋、膝关节置换术几乎是同时代的手术技术,但是人工肩关节置换术的实施数量及长期效果目前仍达不到人工髋、膝关节置换术那样令人满意的效果,之所以产生这样差异,主要是由于肩关节的特殊功能要求和解剖特点决定的[13]。肩关节是人体各关节中活动度最大的关节,占整个上肢功能的60%,对关节的灵活性要求较高。另外,肩周肌肉丰富,肱骨几乎是由肩周软组织悬吊于肩胛上,因此肩周软组织功能的恢复程度对术后肩关节的功能就显得极其重要。在骨质疏松的肱骨近端的Neer4部分骨折或3部分骨折伴脱位患者中,肩关节置换术较为常用,因为此类型骨折常常破坏了肩部最重要的动力稳定结构———肩袖的止点处的大、小结节。精确复位大、小结节于假体头下是肩关节置换术最重要的步骤之一,并在术后一段时间达到大、小结节之间以及大、小结节和肱骨干之间的骨性愈合[14],在大、小结节没有达到骨性愈合之前,功能锻炼中应避免肩袖肌肉主动收缩,以免造成结节骨折移位,影响术后效果。患肢的保护在早期康复锻炼中更为重要,因为此时骨折尚未愈合,错误的锻炼方式会造成二次损伤,影响预后,在早期康复锻炼过程中应强调进行正确的被动锻炼,6周后骨折初步愈合后才可进行主动锻炼。

由此可见,肱骨近端骨折患者行肩关节置换术的最终效果,不单纯是手术技术所决定的,其术后规范化的康复训练治疗也是一个不可或缺的因素。肩关节置换术后早期康复治疗是存在一定的风险的,大、小结节骨折块移位等问题在某些时候是无法完全避免的。因此,我们需要与临床医师及康复医师进行沟通,并制定个性化的康复方案,这样才能更好的针对每位患者进行康复指导。第一阶段行肩关节被动活动时,向手术医师了解术中情况,对于被动活动的角度应参考术中记录的安全活动范围,并根据患者的伤情、术式及其全身情况制定康复方案。第二阶段行肩关节主动活动的时间应在X线片显示有骨折愈合征象证据之后并根据随访查体情况进行。本研究复杂肱骨近端骨折的患者均施行半肩关节置换术,与全肩关节置换术不同,大、小结节重建的问题需要重视,若过早进行主动活动,则增加结节移位的风险,如大结节在冈上肌、冈下肌、小圆肌的牵拉下向后上方移动,则可能继发肩峰下撞击等。肩关节不稳定是肩关节置换术后常见并发症之一。

使肩关节尽快恢复功能的方法之一就是肌力训练,这种方法还可减少不稳定的发生率。肩关节置换患者康复的全过程均需要肌力训练,只是不同阶段需要不同的训练内容。如第一阶段以肩带肌等长收缩为主,第二阶段以肩带肌等张收缩为主,第三阶段以抗阻肌力训练为主。通过肩带肌的系统训练,可增强肩关节的稳定性,预防肌源性肩关节不稳定的发生[15]。对于肱骨近端粉碎性骨折肩关节置换术的患者,进行详尽细致的护理和规范的康复指导治疗,是取得患者肩关节良好功能恢复的重要因素。经过上述细致的护理及系统的康复治疗,患者在术后6~12个月一般都能恢复满意的肩关节功能,但要提醒患者6个月后应继续巩固训练并定期复查。

对肱骨近端粉碎性骨折肩关节置换术患者进行精心的护理和规范化的康复指导治疗,是取得患者肩关节良好功能恢复的重要因素之一。

二次整理者：阮登峰/沈炜亮

浙江大学医学院附属第二医院·骨科；

浙江大学骨科研究所；

浙江大学李达三·叶耀珍再生医学发展基金；

浙江省组织工程与再生医学技术重点实验室；

中国医师协会骨科医师分会再生医学工作组；

本人专业诊治范围：

1，肌腱病&肌腱/韧带损伤：肘-网球肘；肩-肩周炎，肩袖损伤；膝-弹跳膝，跑步者膝，前交叉韧带损伤；踝-跟腱炎，跟腱断裂；手腕部-腱鞘炎；筋膜炎

2，再生医学技术治疗运动系统疑难杂症，包括：软骨/半月板/肌腱/韧带的修复、重建和再生；

门诊类型：肌腱病专科门诊！关节外科/运动医学专家门诊；

致谢：感谢 骨科在线orthonline 孔祥燕 的分享！