东洋医学术语中的 “表”“外”、“里”“内”“中”

（日）松冈尚则等

汉方医学使用“半表半里”、“半外半里”等术语，而这些术语并未见于堪称经典的《宋版伤寒论》中。《宋版伤寒论》有“假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也”的记载，《伤寒论》的别本《金匮玉函经》中云“假令纯阴结，不得有外证，悉入在于里，此为半在外半在里”。“半外半里”，仅作为一种概念被记述。这些记载中“里”的相对文不是“表”而是“外”。故本文将考察《宋版伤寒论》中“外”、“表”、“里”、“内”、“中”等用语是如何变化的、宋校正以前文献中是否存在“外”和“里”相配使用的医学术语等问题。珠海市中西医结合医院名医工作室黎崇裕

方法

本文考察未经宋校正本《千金方》(遣唐使携回本)、《新雕孙真人千金方》、《太平圣惠方》、《辅行诀臓腑用药法要》，及经宋校本《备急千金要方》、《宋版伤寒论》、《金匮玉函经》、《外台秘要方》、《千金翼方》、《宋版伤寒论》、《金匮要略》（邓珍本、呉迁本）。《宋版伤寒论》、《金匮玉函经》、《金匮要略》（邓珍本、呉迁本）、《太平圣惠方》第八卷、《备急千金要方》、《千金翼方》条文，一准牧角和宏编制条文号码。

结果

未经宋校正本《千金方》(遣唐使携回本)、《新雕孙真人千金方·并序》中“欲华其表而悴其中”，《宋版伤寒论》序文作“华其外而悴其内”、宋校正本《备急千金要方·并序》作“欲华其表而悴其内”。

未经宋校正本《新雕孙真人千金方》卷第十五肉极第四“里虚外实”，宋校正本《外台秘要方》肉极寒方五首“内虚外实”。

敦煌古医籍《辅行诀臓腑用药法要》“小泻脾汤，治脾气实，下利清谷，里寒外热，腹冷，脉微者。方：附子（[一]枚、炮），干姜、甘草（炙，各三两）。上三味，以水三升，煮取一升，顿服”中，见有“里寒外热”记述。

《宋版伤寒论》、《金匮玉函经》、《备急千金要方》、《千金翼方》之四逆汤条，见有“里寒外热”、“内寒外热”、“表热里寒”等记载。

考察

通常在日本语中，与“里”相对的词，应当作“表”。而与“中”、“内”相对的词，应该为“外”。可是，若将中华人民共和国的这些术语用法，适用于日本语概念之中，按照语法，则“里边”的反义词成为“外边”。就是说，这种语法的差异，证明了这些用语的概念并不是绝对的、固定不变的。本文在调查医学术语“外”“表”、“里”“内”“中”的使用情况基础上，区别宋校正前与校正后之用法，并加以考证。

宋校正医书，始于北宋名臣韩琦于嘉佑二年(1057)八月上言。仁宗采纳韩琦进言，于编修院设置校正医书局，任命掌禹锡、林亿、张洞、苏颂四人为校正医书官。于1065年《伤寒杂病论》（大字本）、1066年《金匮玉函经》、1066年《金匮要略方论》（大字本）、《备急千金要方》、《千金翼方》、1068年《脉经》、1069年《外台秘要方》、1088年《伤寒杂病论》（小字本）、1096年《金匮要略方》，相继出版。现存以上诸书，除《千金方》之外，皆经宋校正之书。《千金方》诸版本中，现存未经宋校正本《千金方》(遣唐使携回本)、《新雕孙真人千金方》、科兹洛夫本、斯坦因本，及经宋校正《备急千金要方》。现存《伤寒论》，为明赵开美本《宋版伤寒论》，属小字本系统。宋校正的目的，是刊正古传本中舛错。经历漫长时代传抄的古典，其鲁鱼亥豕，或简断泯灭，实为难以想象。正如《黄帝内经素问》校正序云：“正缪误者六千余字”，据此可知，大约平均15字中即有1字讹误，需要校正。依此推知，《伤寒论》的书写状态亦或与此大同小异。孙奇等校正《伤寒论》自序，其全文602字之中，共有353字能够与《备急千金要方》文字对校。作为参校本、经宋校正的《备急千金要方》，仅有345字相同，较353字少8字(40字少1字的比例），19个异体字（20字中1个异体字的比例），但未经宋校正本《备急千金要方》，对校出327字，实际上较353相差26字，并有60个异体字。

将《伤寒论》序文可以对校的部分，与未经宋校正的《千金方》（遣唐使携回本）、《新雕孙真人千金方》，及《宋版伤寒论》、《备急千金要方》相比较。结果是，未经宋校正的《千金方》作“欲华其表而悴其中”，经宋校正的《宋版伤寒论》序文作“华其外而悴其内”，经宋校正的《备急千金要方》作“欲华其表而悴其内”。宋校刊时间顺序，为《伤寒论》（小字本）1088年，《备急千金要方》1066年，即《备急千金要方》先于《伤寒论》校勘刊行。就是说，本来宋校正以前所用的“表”、“中”，经宋校正的《备急千金要方》中改写成“表”、“内”；经宋校正的《伤寒论》改写为“外”、“内”。《伤寒论》中出现了“表”作“外”、“中”作“内”的变化。每次宋校正之际，都会出现互异现象，是因为校正医书局的宋臣们所考虑的，是能够用具有相同意义的词语替换某些用语，但并非使用完全相同的替换词语。或许在他们看来，每次校正使之有所变化的，是那些词语间存在着微妙的语意差异。可以认为，林亿等的《伤寒杂病论》，是在旧思想上涂写新思想的形态，以新世代的《伤寒论》展现于世。

另外，可作如此推论，即序文中被改写了的用语，仅是书中内容的一部分，改写的内容会与后面的原文内容发生矛盾，所以对全文的用语进行了调整。实际上，《千金方》(遣唐使携回本)、《新雕孙真人千金方》、《千金要方》的这部分内容，不是出现在序文中，而是记载在原文中。或缘于此，《宋版伤寒论》将“里”的对应词写成“外”。《宋版伤寒论》“假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也”一文中，“里”的对应语确实为“外”，因此，以此文为基准，产生了“半外半里”的概念。然而，“里”对应语为“表”，如果是由于宋校正时，用“外”替换了“表”，而造成了这种结果的话，那末“假令纯阴结，不得复有表证，悉入在里，此为半在里半在表也”的记载本来是正确的，“半表半里”的概念亦是正确的。因此有必要对宋校正以前的文献中“里”的对应语是否仅使用“表”、是否亦有使用“外”的情况、宋校正以后的文献中是如何记述“半表半里”、“半外半里”的等相关问题加以研究。

宋校正以后的文献中，最初使用“表”对应“里”的记载，见于1107年《伤寒活人书》（朱肱，宋大观），有“半在里半在表”的记述。1142年《伤寒明理论》（成无己）中有“邪在半表半里者”之文。故“半表半里”这一术语，极可能以此为嚆矢。《伤寒明理论》的成书年代，有1142年以后，或1132年，或1108年等，说法不一。1148年成无己《注解伤寒论》中有“邪气犹半表半里之间，与小柴胡汤，以去表里之邪”之注释内容。可以认为，自此之后，“半表半里”这一术语被医界普遍使用。又《普济本事方》中见“此正半在里半在表”之记载。总之，可以推论，“半表半里”这一术语成熟于明代。

多纪元简、内藤希哲、多纪元坚、喜多村直、雉间子丙、山田正珍等著述中，用“半表半里”表述少阳病之病位。吉益南涯的弟子和田元庸认为，“半外半里”之说是后人所立，又“半表半里”之说亦为后人羼入)。吉益东洞在《类聚方》中，用括号将“半外半里”包裹，或对此用语表示疑问。又尾台榕堂亦曰“半外半里”为后世所羼入。

本研究检索、调查宋校正以前文献中包含“里”与“外”医学术语的情况，即《新雕孙真人千金方》有“里虚外实”之记载，《辅行诀臓腑用药法要》、《太平圣惠方》第八卷中见有“里寒外热”之记述。

未经宋校正本《新雕孙真人千金方》卷第十五肉极第四有“里虚外实”之记载。相似内容在《备急千金要方》中亦作“里虚外实”。经宋校正的《外台秘要方》肉极寒方五首中作“内虚外实”，“里”改写为“内”。山田业广记云“《外台》十六引《删繁》，下条同”，而实际上《千金方》和《外台秘要方》的记载完全不同。这种变化始于何时，不得而知，但可作为“里”被改为“内”之例而举述。《金匮要略》有关肉极的记述未见使用“里虚外实”之术语。

敦煌古医籍《辅行诀臓腑用药法要》云：“小泻脾汤，治脾气实，下利清谷，里寒外热，腹冷，脉微者。方：附子（[一]枚，炮），干姜、甘草（炙，各三两）。上三味，以水三升，煮取一升，顿服。”文中使用“里寒外热”术语。《辅行诀臓腑用药法要》，包藏在二十世纪初敦煌千佛洞盗掘出的古文书之中，中华民国时期曾归属于河北省中医师。当时保存有两种抄本，其原本毁损于文化大革命时期。梁代著名《神农本草经集注》（500年）作者陶弘景(452-536)所述，云“商有圣相伊尹，撰《汤液经方》，为方亦三百六十首。……今检录常情需用者六十首也。……昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部，……避道家之称，故其方皆非正名也”，此中确有颇具深意的记述。此“里寒外热”术语，亦见于《宋版伤寒论》、《金匮要略》（邓珍本、呉迁本）。一般将《千金翼方》称为唐本伤寒论，其中《翼》284(少阴37)云：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆脉微欲絶，身反恶寒，其人面赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止，而脉不出。通脉四逆汤主之。方：甘草[二两，炙]，附子[大者―枚，生去皮，破八片]，干姜[三两，强人可四两]。右三味，以水三升，煮取―升二合，去滓。分温再服，其脉即出者愈。面赤者，加葱白九茎。腹痛者，去葱，加芍药二两。呕者，加生姜二两。咽痛者，去芍药，加桔梗―两。利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃加减服之”。“里寒外热”这一概念，即便经宋校正后，仍被保存下来。“里寒外热”术语，见于《伤寒论》、《金匮要略》（邓珍本、呉迁本）、《千金翼方》、《金匮玉函经》“通脉四逆汤”条文中。另外，未经宋校正的《太平圣惠方第》八卷，未见通脉四逆汤条文，而见于（圣8-102少阴17)“少阴病，下利水谷，里寒外热。手足厥逆，脉微欲絶，身反恶寒，其人面赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或时利止，而脉不出者，宜四逆汤”。于四逆汤条文中使用“里寒外热”术语。但是，《太平圣惠方》第八卷的四逆汤(圣8-诸方41)，云“四逆汤方：附子[―两，炮裂去皮脐]，干姜[一两，炮裂剉]，甘草[一两，炙微赤剉]。右件药捣筛为散，每服四钱，以水―中盏，入枣三枚，煎至五分，去滓，不计时候热服”。此方《伤寒论》载于“通脉四逆汤处方”。又，圣8-59(阳明24)中“阳明病，若脉浮迟，表热里寒，下利水谷，宜四逆汤”。而此条文在《伤寒论》中非为“通脉四逆汤”，却相当于《伤寒论》的“四逆汤”条文。就是说《太平圣惠方》第八卷的“四逆汤”，两见于《伤寒论》的“通脉四逆汤”条和“四逆汤”条。

《宋版伤寒论》、《金匮玉函经》、《备急千金要方》、《千金翼方》等“四逆汤”条文中，分别出现了“里寒外热”和“内寒外热”及“表热里寒”的记述。这些基本相同的条文，却用三个不同的医学术语记述。

《宋版伤寒论》的[宋176(太阳下49)]白虎汤条记云“伤寒脉浮滑，此以表有热里有寒，白虎汤主之。方三十八。知母[六两]，石膏[―斤，碎]，甘草[二两，炙]，粳米[六合]。右四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓温服一升，日三服。[臣亿等谨按，前篇云热结在里，表里倶热者，白虎汤主之。又云，其表不解，不可与白虎汤。此云‘脉浮滑，表有热里有寒’者，必‘表’、‘里’字差矣。又阳明一证云‘脉浮迟，表热里寒，四逆汤主之’。又少阴一证云‘里寒外热，通脉四逆汤主之’。以此表里自差明矣。《千金翼》云：白通汤非也。”(图4)林亿等认为“表里”二字有误，说明宋校正时，所见旧传本之舛错、用语之混乱状况。

中医古典中所载“表里”、“内外”、“阴阳”，于各书之间具有互换性。《外台秘要方》（唐752年，王焘）卷一云“王叔和曰……（王叔和）又曰：夫表和里病，（一作阳盛阴虚）下之而愈，汗之则死，里和表病（一作阳虚阴盛），汗之而愈，下之则死。”

《太平圣惠方》卷8-叙11云“夫表和里病，下之则愈，汗之则死。里和表病，汗之则愈，下之则死。夫如是则神丹不可以误发，甘遂何可以妄攻。然则桂枝下咽，表和则愈；承气入胃，里平则痊。明当消息病之状候，不可乱投汤药，虚其胃气也。”

又伤寒例-2云“夫阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈。阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死。夫如是，则神丹安可以误发，甘遂何可以妄攻。虚盛之治，相背千里。吉凶之机，应若影响。岂容易哉。况桂枝下咽，阳盛即毙。承气入胃，阴盛以亡。死生之要，在乎须臾。视身之尽，不暇计日。此阴阳虚实之交错，其候至微。发汗吐下之相反，其祸至速。而医术浅狭，懵然不知病源，为治乃误。使病者殒殁，自谓其分。至令寃魂塞于冥路，死尸盈于旷野。仁者鉴此，岂不痛欤。”

《外台秘要方》引用王叔和语，揭示了“表里”、“阴阳”，在《太平圣惠方》及《伤寒论》中被互换之现象。并且在校正《伤寒论》之际，林亿等又校勘《千金》及《外台秘要》。宋版158条(太阳下31)中见有“臣亿等谨按……又按，《千金》并《外台秘要》，治伤寒（匿虫）食用此方皆有人参，知脱落无疑”之自述。

关于“外”“表”“里”“内”“中”术语的解释，近代各家众说不一。

著名考证学派学者森立之，所著《伤寒论考注》中作如此叙述：

凡此书通例，云表者，专谓皮表证，寒热是也。云外者，太阳诸证，喘咳之类是也。《太阳下篇廿二》云：“假令纯阴结不得复有外证，悉入在里。”所云外证，似指少阳肠胃外诸证矣。十九条柴桂汤条云：“外证未去”宜并考。22)

日本千叶古方元祖之一奥田谦藏，在自着《伤寒论梗慨》(1956)中云，“所谓表，外面之意，与深部相对，浅部之义。身体的最浅部位，即指皮肤表面部分，假称为表。表又时称作肌。发病后，日尚浅，病未进，即病之部位尚止浅表状态，称谓病在表。所谓里，内面之意，与浅部相对，深部之义。身体的最深部位，即指消化道部分，假称为里。里又时称作胃。发病后既经数日，病渐深，即病之部位既达深所状态，称谓病在里。又表里之间，时称胸胁。所谓内，与外对称之辞，其意义大略与里相似。唯里所指其处甚狭，内所指其处甚广。外亦与内对称之辞，其意义大略同于表。唯表所指其处甚狭，外所指其处甚广。因故表位对内位而言为外，对表里间而言亦为外位。里位对外位而言为内，对表里间而言亦为内。而且，表里间，对内位为外，对外位为内是也”。

对于奥田谦藏之见解，藤平健深有感慨地说：“这种解释，自古以来，对于内外学者而言，作为一种常识性概念被理解，但是认真地思考之后，方知并非常识性的问题。而且，即便理解为常识性知识，前述奥田先生的说明中最后部分‘因故表位对内位而言为外，云云’等解说，仍属似是而非，完全难以理解的说法。”2所谓内外部位，可以认为是实际存在的，亦可以说是一种概念性的存在，而且在某种场合，是一种相对性的存在。半表半里的范围，犹如处于环状帯中，关键是以哪里为立足点，以所设位置点为圆中心，向外所见范围皆为外。自所谓外，面向中心方面，所见范围皆为内。一方，小仓重成用内外区分药方，他说：“柴胡桂枝汤属外之药方，大柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤、柴胡加芒硝汤等属内之药方”

承继千叶古方流派系统的长坂和彦认为，“从A点观察，其外侧（实线箭头）皆为外，中侧（波线箭头）皆为内。从B点观察，其外侧为外，内侧为内。如此一来，对于内外这种相对性概念，明示了表为皮肤、筋肉，里为内臓等固定器官的概念。如图所示，外比表广，内比里阔。若由B点观察，则C为外证，所以B与C的并病，应优先治疗C。此即称先外后内”。

大冢敬节曾撰文云，“大约在昭和10年前后，我阅读了和田元庸的《伤寒论精义外传》，当时觉得‘半表半里’字句欠妥，必当为‘半外半里’。《伤寒论》中亦云‘半在外半在里’，并无‘半在表半在里’之说，所以应该忠实于古典，故以‘半外半里’句为准”，而且制图表示，此图基本与龙野一雄于昭和19年所制图相同。

龙野一雄于昭和19年作了如下定义，“我界定所谓表证即指表现于躯壳的症状（非病理解剖学上的变化），即四肢、头部、躯干（腹侧除外）表面发热、寒冷、发汗、疼痛等症状。所谓里证即指躯殻内部出现的症状，口腔、胸腹部等诸症状是也。所谓内，《伤寒论》中指胃。所谓外，指胃以外的部位。内包括里的一部分，外包括表和里的一部分。里是表以外的部位，包括外的一部分和内。”。可是，龙野一雄于昭和41年，订正了此说，“A的位置在外，但不是外的全部，而在外一部分。据其意义可称半外。又非为表的太阳位置，所以可称为里，但不是完全里的少阴的位置，故可以说成半里。基于此，把A称为半外半里。若仅从外的位置来观察，是表里之中间，可以称作半表半里。因具有如此关系，正确地说，A的位置当称半外半里，根据不同的见解，以可以称为半表半里。再举一例证明，若仅观察里，背部有太阳，两胁有少阳，腹部有阳明。若观察外在全体，A的位置在表里之中间，那正是少阳的位置。因此应该认为，少阳存在于表的两侧及外的中间。外邪自外侵入身体，但是此时A的位置，处于小柴胡汤位置上。小柴胡汤的处方内容，大体可分类为肝与脾药。诊察三部九候脉象，可知左右的关上为肝脾之位，就是说中间是肝脾的位置，那么小柴胡汤作为代表性方剂的理由即不言而喻了。若就B的位置而言，因兼于表，故用柴胡桂枝汤。若C的位置，兼有胃实，故用大柴胡汤。”此前关于小柴胡汤的解说，因依从古方派的注释，而存在错误，故今作如上订正。

荒木正胤认为，表里内外，不仅是单纯地表述表与里、外与内的相对性概念的语言，而是具体地描述病邪自体表侵入体内的过程，同时表明表、外、里、内是代表各各局限部位的概念。(图9a)。因此，将三阴三阳配合起来，综合思考。但是，有关阳明里位及阳明内位的治疗方剂白虎汤类、承气汤类的论文，于不同年代，论说内容有所异同。又以里位为肾、膀胱、子宫、小肠，以内位为胃、大肠、脾。划定里位自脐至下（下腹部），内位自心下至脐（上腹部）而叙述(图9c)，并以里位为上腹部（自心下至脐的部位），以内位为下腹部（脐以下的部位）而论述。

森田幸门在《伤寒论入门》中，用西洋解剖学用语说明《伤寒论》的内外表里，曰“里与内，经常被当作同义词使用，但亦有将内看作里中一部分的说法。此记载与本文考察结果一致。

小山诚次论曰“并不是依照解剖学的臓器、组织分类的明确划分，这些划分模糊性较强，不是依据验证实体划分的。并无必要拘泥“半在里半在外”，或者“半外半里”的解释，更无必要排斥“半在里半在表”、“半表半里”概念。

就是说，东洋医学中“表”“外”“内”“里”的关系，尚无统一见解。

此外，称为考证学派的伊泽棠轩在《素问释义》中，校勘云“《千金》中作内。《甲乙》中作内，《千金》同。”等，指出“内”与“中”曾替换书写之情况。，检索伊泽棠轩指出的部位，发现“内”与“中”的替换，始于宋校正以前，可以认为宋校正时既已替换。伊泽棠轩之所以对起于宋校正以前的替换书写未加论述，是因为表4中所载资料《新雕孙真人千金方》等，明治时代已传入日本。考证学派关于“内”与“中”的替换问题，并未引起重视。

总括

关于《伤寒论》中的“半外半里”概念，通过对《宋版伤寒论》序文，与宋校正以前的《千金方·并序》相比较，可以推测，此概念极可能是宋校正时将“表”改为“外”后出现的。但是，因宋校正以前既有使用“外”与“里”的“里虚外实”、“里寒外热”术语，故不能否定本来既存在“半在里半在外”、“半在外半在里”的表述方法。宋校正时，轻易地替换了“外”、“表”词语，并替换了“里”“内”“中”等词语。所以宋校正以前的状态，仅据宋校正以后的书籍，已难以窥知。因此，在考察此类概念时，翻阅宋校正以前的文献，是得出正确结论的必要条件。

东洋医学将“外”和“表”，经常作为具有同样意义的词语被使用，而且“内”“中”“里”亦同样被看作同义词。文献证明，主持校正的林亿等，几乎不加区别地将此类词语皆作为同义词处理。

----------------------------------------------------

转自陈建国．中日韩经方论坛[M]．北京：中国中医药出版社，2012：170-178．