尖锐湿疣复发的相关因素及防治策略

       尖锐湿疣是由人乳头瘤病毒引起，以发生在生殖器、肛周部位为主的良性增生性疾病，是一种常见的性传播疾病。临床上治疗尖锐湿疣的方法很多，但都不能避免其复发，而且复发率较高。导致尖锐湿疣复发的因素可能包括：人乳头瘤病毒的亚临床感染和潜伏感染、机体免疫力低下、不良的性行为、伴发其他性传播疾病、人乳头瘤病毒的载量、包皮过长等。因此，对尖锐湿疣复发的因素进行更深入的研究，采取相应措施，将有助于减少其复发。

         尖锐湿疣(CA)在所有性传播疾病(STD)中约占15％。20％，在性活跃成人的一生中，约有75％的人感染过HPV。CA不仅发病率高，治疗后其复发率也很高。据报道，CA治疗后的复发率为30％～70％。复发主要集中在治疗后的3～6个月，且其复发的风险随时间的延长而减少。目前有多种针对CA的治疗方法，但都不能避免其复发。深入了解可能引起CA复发的因素，将有助于医务人员以及患者采取相应措施，减少其复发。

       1、HPV亚临床感染和潜伏感染

       临床上有很多未被发现的HPV亚临床感染和潜伏感染。亚临床感染是指临床上肉眼不易辨认的皮损，需要借助放大镜、内窥镜或醋酸白试验才能观察到，组织学和细胞学检查有典型HPV感染的改变。潜伏感染是指HPV进入皮肤黏膜后，不引起任何临床表现，也不引起组织学和细胞学改变的一种HPV存在状态，醋酸白试验阴性，但通过分子生物学方法，如PCR、核酸杂交等可在局部皮肤黏膜检测出HPV感染。相关报道，性活跃人群中，至少有80％的人感染过1种或多种类型的HPV，其中接近15％的感染为亚临床感染或潜伏感染，只有1%出现临床典型的CA表现。亚临床感染或潜伏感染患者具有传染性，成为潜在的病毒携带者，通过性接触或自身接种而感染他人或自己，并在一定条件下(如机体免疫功能下降)可发展为显性感染，是CA复发的重要因素之一。但传统的治疗方法，如电灼、冷冻、手术等只能去除肉眼可见的疣体，未能对亚临床感染和潜伏感染部位进行治疗。而采用5一氨基酮戊酸一光动力疗法(ALA—PDT)。可以通过细胞凋亡及坏死两条途径，选择性杀伤CA病变区域内的KC，其不仅可有效清除肉眼可见的疣体，还同时治疗亚临床感染和潜伏感染部位，并且对常规治疗方法效果欠佳的特殊部位(如尿道口和宫颈口)安全有效，对防治CA复发具有重要意义。应用ALA—PDT治疗CA的研究表明，治疗后其总有效率为95％，总复发率仅为6．3％，较对照组19．1％显著降低，尿道口CA1周和2周后清除率分别为89．5％和100％。

       2、机体免疫力低下

       对34例CA患者皮损经CDlct单克隆抗体免疫组化染色后的切片进行LC含量分析表明，不论CA初发组还是复发组，皮损LC的含量较正常人均明显降低，而且复发组皮损LC含量也低于初发组，说明局部LC的减少与CA的发病和复发存在相关性。免疫功能低下的人群，CA发病和复发的概率均增加。delaFuente等[61研究发现，与免疫功能正常的人相比，免疫力低下人群CA复发率更高，复发时间更短。因此，提示在治疗CA时，特别对于CA频繁复发者，不仅要积极寻找可能降低患者全身免疫功能的冈素，而且更要重视局部免疫功能的调节，可在常规治疗的基础上配合局部应用IFN和IL等细胞因子或免疫调节剂如咪喹莫特等，以增强患者局部的细胞免疫反应，提高疗效，预防CA复发。

       3、性行为

       直接性接触是感染HPV的主要途径，同时也是引起CA复发的重要因素之一。研究表明，一生中性伴数越多、性交的频率越高以及首次性交年龄越小，都会导致CA发病率及复发率增加。对171例HPV阴性的女学生进行跟踪调查发现，与仍然是处女的女生相比，有30％的女学生在首次性交后检测出HPV，证明性行为是HPV感染的主要途径。相关报道，在5年内有不少于5个性伴的女性，其CA的发病率是只有1个性伴女性的7．5倍，而CA的复发率是后者的12.8倍。 

       4、伴发其他STD
       CA同时伴发其他STD，如淋病、生殖道衣原体
感染、梅毒、生殖器疱疹、艾滋病、滴虫病、念珠菌感染等，均可降低CA患者体内及局部的抗病能力，增加CA的复发率。特别是梅毒、生殖器疱疹等糜烂溃疡性STD，可引起局部黏膜屏障受到损害，更利于HPV的侵入、增殖与生长，从而使CA发病和复发的概率成倍增加。相关报道，HIV阳性的男性与HIV阴性的相比。感染高危型HPV(HPV一16、18、31)的比率更高，而25．4％并发CA的HIV阴性者，检测出的HPV类型绝大多数为低危型HPV(HPV一6、11)。相关报道，HIV阳性的女性CA检出率为11．4％，而HIV阴性的女性仅为1．4％。

       5、病毒载量
        在临床中发现，并不是所有接触CA患者的人 都会被感染HPV，可能与接触的病毒载量、病期以 及个体的免疫状态等多种冈素有关，其中病毒载量 与CA复发可能存在一定的相关性。采用实时荧光定量PCR技术对63例CA患者进行检测，结果显示，复发CA组平均HPVDNA载量明显高于初发组，且病毒载量随着复发次数以及病程的增加而升高。因此在CA的治疗中，对于高病毒载量的患者应强调采取早期综合抗病毒治疗，使病毒载量尽可能下降，从而达到减少复发的目的。

       6、包皮过长
        包皮过长可引起龟头和冠状沟部位温度、湿度 增加及包皮垢形成增多，为病原微生物的生长创造 良好条件，并增加HPV感染的概率。研究认为，进行包皮环切术可减少阴茎部位HPV感染以及与HPV感染相关的阴茎癌的风险性，并且其性伴患宫颈癌的风险性比包皮过长者的性伴更小。然而，进行包皮环切术者与未进行包皮环切术者感染HPV的风险相差不大。

       7、使用避孕套
          使用避孕套可降低男女间的HPV感染。女性的性伴持续使用避孕套，可减少女性宫颈部和外阴阴道部位的HPV感染，即使在只有半数以上的次数使用避孕套者与使用次数少于5％者相比，也可减少50％的感染率。但也有学者持相反观点，坚持使用避孕套并不能避免CA的发生。同时，避孕套并不能完全遮盖可能潜伏HPV感染的易感部位，如阴囊、阴唇、肛周等，因此，通过使用避孕套来避免HPV感染并不是100％有效。 

       8、心理因素

        CA反复发作，常给患者及其家人带来严重的心 理问题。绝大多数CA患者常表现出强烈的恐惧和 负罪感，而再次复发患者常产生抑郁、焦虑等心理障碍。患者的不良情绪可以影响机体的免疫功能，引起细胞免疫功能低下，使病毒复制增加，再加上不适当地过度清洁，破坏局部的皮肤黏膜屏障，导致CA容易复发。因此，临床上对于CA患者，除了一般常规的治疗手段外，应配合进行心理和精神上的干预治疗，解除患者不必要的精神负担，使患者正确对待该病，对减少和防止CA复发具有重要意义。

       9、其他
         酗酒和吸烟能降低人体的免疫力，是导致CA 复发的危险因素之一。饮酒者STD(包括CA)复发率更高。每天大量吸烟(≥10根)可增加HPV的感染风险性。许多治疗方法都无法清除贮存于疣体周围组织的HPV，使该部位成为HPV潜伏灶，是导致CA复发的重要因素之一。因此在进行治疗时，可扩大治疗范围，或用醋酸白试验显示亚临床感染灶，以便能更好的进行彻底治疗，减少CA的复发。妇女在妊娠期间不仅更易感染HPV，而且CA体积也会明显增大，形成巨大型CA，增加治疗难度。这可能是由于人体在妊娠期间，免疫功能受到生理性抑制所致。

       10、减少CA复发的策略
     正确认识该病的特点，做好预防丁作，就可有效 地减少其复发。建议：①避免再接触感染源，同时对高发年龄段及高危人群加强性知识教育，提高自我防护意识、避免过早性交、减少性伴数、沽身自爱。②早发现、早治疗，治疗中注意HPV亚临床感染或隐陆感染、合并STD及伴发其他系统疾病等问题，医生应根据患者具体情况选择合适的治疗方法，采用联合治疗方案，必要时可请相关科室(如泌尿科和妇产科等)协助。③医生应对CA患者进行性病方面仔细、全面的检查，对合并的其他性病要同时给予规范治疗。④患者在治疗期间应避免性生活。⑤夫妻或性伴同时进行彻底治疗。⑥保持健康的生活方式，不吸烟、不酗酒，增强机体抵抗力，解除思想顾虑，保持身心健康，树立起战胜疾病的信心。⑦治疗后要定期复查，特别是治疗后3个月内。⑧对包皮过长及包茎者在治愈后应做包皮环切术。⑨预防间接感染，提倡不用公用毛巾、浴巾，不在公用浴缸中沐浴，注意个人局部卫生，保持局部干燥和清洁，对分泌物污染的衣物要进行消毒处理。总之，医务人员在治疗CA的过程中，应考虑到各种可能促使CA复发的因素，从而采取相应的措施，以便有效地减少CA的复发。