腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石、胆囊息肉

转自 天津医科大学总医院 普通外科 杨志强 主任

胆囊结石是常见病、多发病，其危害在于其对胆囊的慢性刺激、阻塞胆囊管、继发胆总管结石、胆源性胰腺炎、胆囊癌等一系列并发症。胆囊切除治疗胆囊结石已有100多年的历史，手术从传统的开腹胆囊切除术发展到如今的腹腔镜胆囊切除术（LaparoscopicCholecystectomy，LC）。LC至今已有20余年历史，具有创伤小、痛苦轻、恢复快、伤口愈合后疤痕微小、疗效肯定等优点，随着外科医生技术水平的不断提高，相关设备器械逐渐完善更新，其手术适应证逐步扩大，副损伤越来越少，已成为国际上治疗胆囊结石等良性疾病的“金标准”。天津医科大学总医院普通外科孙龙昊

天津医科大学普外科肝胆胰脾外科专业组在肝胆胰脾疾病的各种复杂及微创手术治疗方面多年来积累了丰富经验。LC是我科特色技术之一，已达到技艺纯熟、基本无副损伤及并发症的程度。欢迎广大胆囊结石、息肉患者前来手术，我们定能给您一个满意的疗效。

LC的相关知识：

一、必须手术的胆囊结石、息肉（适应证）

1．有症状的胆囊结石。

2．有合并症的胆囊结石：即使没有症状，但伴有糖尿病、心肺功能障碍疾病者，应在病情稳定期手术。

3．有并发症的胆囊结石：合并急慢性胆囊炎、胆总管结石、胆源性胰腺炎等并发症，适宜腹腔镜手术者。

4.引起胆囊癌变几率增加的胆囊结石：年龄大于60岁、巨大结石（直径>2cm）、陶瓷胆囊等。

5.胆囊息肉样病变，直径大于1厘米，特别是单发、基底宽、短期迅速增大者。

二、手术过程简介

腹腔镜胆囊切除术（LC）是以一种特制导管插进腹膜腔，再注入二氧化碳约2-5公升，达到一定压力后再在您的腹部开4个0.5-1.5cm的小洞，解剖胆囊三角区结构，离断并夹闭胆囊管、胆囊动脉，然后切除包括结石在内的整个胆囊。如果胆囊体积过大，可将胆囊移至腹壁穿刺口，切开胆囊，吸引器吸出胆汁，或夹出结石，胆囊塌陷后即能将其取出体外。然后于腹腔镜操作下，很仔细小心地取出胆囊。手术需时约30分至1.5小时，简单而安全。术后一般2天出院。

三、患者疑惑解释

1.胆囊切除术后是否“没胆了”?对人体有何危害？

个别患者对胆囊切除充满恐惧，认为胆囊切除术后“没胆了”。这是一种错误认识。胆道是一个系统，包括肝内和肝外胆道，肝内胆道从肝内毛细胆管开始，到胆小管、小叶胆管、肝段肝管、肝叶肝管、左右肝管，肝外胆管包括肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管，其中胆囊管与肝总管汇合成胆总管。胆囊仅是胆道系统的一个储存器官，对肝脏分泌的胆汁起到储存和浓缩的作用。在进食后，胆囊收缩，十二指肠Oddi括约肌松弛，胆囊胆汁排除，通过胆总管进入十二指肠，在肠内起到乳化脂肪的作用，有利于消化酶对脂肪的消化。就是说胆囊对肝胆汁起到储存和浓缩的作用，浓缩的胆汁排入十二指肠后对脂肪起乳化作用，以利于脂肪的消化。胆囊切除早期，部分病人由于胆汁浓度较低可能对脂肪的消化产生短暂的影响，进食高脂肪饮食后有可能出现脂肪泻。但是，随着时间的推移，胆总管会逐渐扩张，慢慢代替胆囊的储存和浓缩胆汁的功能，胆汁对脂肪的乳化功能也就逐渐恢复，约半年左右肠道脂肪消化恢复正常，再不会出现脂肪泻。因此，胆囊切除并不是“没胆了”，病人的胆道系统仍然存在并履行着其本身的功能，只是切除了胆道系统中一个储存和浓缩胆汁的器官，而这一功能将在半年内被胆总管代偿，不影响胆道系统本身的功能。所以，胆囊切除对患者几乎没有不良影响，除非患者合并有其它疾病。

2.无症状胆囊结石是否需要手术？

无症状的胆囊结石，大多数情况下可以观察，但以下情况需要行预防性胆囊切除：

（1）有合并症的胆囊结石：如上所述，合并有糖尿病、心肺功能障碍疾病者，应在病情稳定期手术。

（2）引起胆囊癌变几率增加的无症状胆囊结石：年龄大于60岁、巨大结石（直径>2cm）、陶瓷胆囊等。

（3）病人要求早期手术者。有学者观察无症状胆囊结石患者，在5-10年后，大多转化为有症状的胆囊结石，在此转化过程中还有可能发生严重并发症，因此主张：对胆囊结石，不论有无症状，均应积极施行预防性胆囊切除。

3.“保胆取石”是否可行？

保胆取石的目的是保护胆囊功能，即保持胆囊原有功能。理论上，保胆取石有其适应证，但实际上这种适应证几乎不存在。保胆取石的理想条件至少要达到胆囊功能良好、胆囊壁无病变等条件，否则保胆取石本身失去了意义。试问，有多少病人存在这种条件呢？再者，保胆取石本身未能消除结石复发的“温床”-病变的胆囊，取石后结石易于复发，且取石后可引起胆囊周围粘连，增加了再次手术的难度。因此，对胆囊结石，我们不主张保胆取石。

4.胆囊结石能否通过非手术方法治愈？

纯净的胆固醇结石可以应用熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸等胆汁酸制剂溶解，但服用时间需半年至两年，但长期服用这类药物可能导致肝功能损害，许多患者无法坚持。纯胆固醇结石患者在西方多见，我国胆囊结石很少有纯胆固醇结石，多为以胆固醇成分为主的结石，含钙量较高，就是在体外溶石实验中也难于溶解，因此，溶石疗法对我国大多数胆囊结石疗效不佳。

关于排石治疗，在数十年前曾有“胆道总攻排石疗法”之说，但胆道下端非常狭窄，结石难于通过，胆囊结石要排除胆道需经过狭窄的胆囊管和胆总管下端（均约3.0mm），理论上直径小于3.0mm的微小胆囊结石有可能成功。但具此条件的胆囊结石几乎微乎其微，且不能排除个体差异及胆道病变的影响，胆道下端开放时实际上并不一定有3.0mm；排石过程中一旦结石嵌顿于胆囊管或胆总管下端，会引起严重的胆绞痛、急性胆囊炎、胆源性胰腺炎、急性胆管炎等并发症，严重时有危及生命。因此，胆囊结石的排石疗法实际上早已被医学界摒弃。

至于碎石疗法，是泌尿系结石的常规治疗方法之一。胆囊结石和肾结石发病机制及成分均不相同，胆道和尿道的解剖也大相径庭，理论和实践均证明，碎石疗法适用于部分泌尿系结石，但不适宜于胆囊结石。

综上所述，溶石、排石、碎石治疗实际上均不适合胆囊结石的治疗。所谓的非手术治疗，实际上只能达到减轻胆囊炎症、消除疼痛的效果，即通常说的“消炎利胆”治疗，这不能从根本上消除结石及其长期危害，只能作为需要手术治疗的胆囊结石病人的术前准备及不适宜手术的胆囊结石病人的对症治疗。