系统性硬化症分类标准、治疗指南

    系统性硬化病(systemic sclerosis,SSc)是一种以皮肤变硬和增厚为主要特征的结缔组织病,女性多见,多数发病年龄在30～50岁。根据患者皮肤受累的情况将SSc分为5种亚型:①局限性皮肤型SSc(limited cutaneous SSc):皮肤增厚限于肘(膝)的远端,但可累及面部、颈部。②CREST综合征(CREST syndrome):局限性皮肤型SSc的一个亚型,表现为钙质沉着(calcinosis,C),雷诺现象(Raynaud's phenomenon,R),食管功能障碍(esophageal dysmotility,E),指端硬化(sclerodactylv,S)和毛细血管扩张(telangiectasia,T)。③弥漫性皮肤型SSc (diffuse cutaneous SSc):除面部、肢体远端外,皮肤增厚还累及肢体近端和躯干。④无皮肤硬化的SSc(SSc sine scleroderma):无皮肤增厚的表现,但有雷诺现象、SSc特征性的内脏表现和血清学异常。⑤重叠综合征(overlap syndrome):弥漫或局限性皮肤型SSc与其他诊断明确的结缔组织病同时出现,包括系统性红斑狼疮、多发性肌炎/皮肌炎或类风湿关节炎.贵阳中医二附院风湿免疫科姚血明

1980年美国风湿病学会(ACR)SSc分类标准

(1)主要条件：近端皮肤硬化：手指及掌指(跖趾)关节近端皮肤增厚、紧绷、肿胀。这种改变可累及整个肢体、面部、颈部和躯干(胸、腹部)。

(2)次要条件：①指硬化：上述皮肤改变仅限手指。②指尖凹陷性瘢痕或指垫消失：由于缺血导致指尖凹陷性瘢痕或指垫消失。③双肺基底部纤维化：在立位胸部X线片上，可见条状或结节状致密影。以双肺底为著，也可呈弥漫斑点或蜂窝状肺，但应除外原发性肺病所引起的这种改变。

判定：具备主要条件或2条或2条以上次要条件者，可诊为SSc。雷诺现象、多发性关节炎或关节痛、食管蠕动异常、皮肤活检示胶原纤维肿胀和纤维化、血清有抗核抗体、抗Scl-70抗体和抗着丝点抗体阳性均有助于诊断。但是该标准的敏感性较低，无法对早期的硬皮病作出诊断。

      欧洲硬皮病实验研究组（The EULAR scleroderma trials and research group，EUSTAR）提出极早期的系统性硬化症的诊断标准是：

      一、主要标准：1.雷诺现象；2.自身抗体（抗核抗体、抗着丝点抗体、抗拓扑异构酶I）；3. 诊断性甲襞微循环图像。

     二、次要标准：1.钙质沉着；2.手指肿胀；3.指端溃疡；4.食管括约肌功能低下；5.毛细血管扩张；6.胸部高分辨CT为毛玻璃状。

      3条主要标准，或2条主要标准加1条次要标准可诊断

2013年ACR/EULAR发布SSc分类标准

    2013年，ACR/EULAR发布了SSc新分类标准，此标准是既1980年ACR发布SSc分类标准以来的首次修订。在新的分类标准中，增加了甲襞微血管异常、自身抗体、雷诺现象等新内容；双手指皮肤增厚并渐近至掌指关节已足以诊断硬皮病，若无上述表现，根据次要条目的权重进行计分，总得分≥9分，即可归类为硬皮病患者。此分类标准的敏感性和特异性均优于1980年ACR标准，且适于发现早期硬皮病患者。新的分类标准在验证样本中的敏感性和特异性分别是0.91和0.92，而1980年ACR分类标准的敏感性和特异性分别是0.75和0.72。

表1. ACR/EULAR 系统性硬化症分类标准

主要条目                                                                     亚条目                                         权重/评分

双手指皮肤增厚并渐近至掌指关节（足以诊断）              -                                                     9

手指皮肤增厚（仅计最高评分）                                 手指肿胀                                              2

                                                                                  指端硬化（不及MCP但渐近PIP）         4

指端损害（仅计最高评分）                                        指尖溃疡                                              2

                                                                                  指尖凹陷性疤痕                                    3

毛细血管扩张                                                                     -                                                   2

甲襞毛细血管异常                                                              -                                                    2

肺动脉高压和/或间质性肺病（最高2分）                    肺动脉高压                                           2

                                                                                  间质性肺病                                            2

雷诺现象                                                                              -                                                  3

SSc相关抗体（最高3分）                                           抗着丝点抗体                                        3

                                                                                   抗拓扑异构酶I抗体（抗Scl-70）

                                                                                   抗RNA聚合酶III抗体

注：总得分为各项最高评分的总和。总得分>9分即可归类为SSc患者

EULAR 关于系统性硬化症治疗推荐指南 

 一、关于指趾端雷诺现象和溃疡

        1. 荟萃分析显示，硝苯地平和静脉用伊洛前列腺素可降低雷诺现象的发作频率和严重性。硝苯地平应作为治疗雷诺现象的一线用药，而严重雷诺现象常静脉用伊洛前列腺素或其他的类前列腺素（A级推荐）。

        2.  2项RCT研究表明，静脉注射类前列腺素（尤其是伊洛前列腺素）可治愈患者的指趾端溃疡，故对活动性指趾端溃疡应选静脉用类前列腺素（尤其是伊洛前列腺素）。（A级推荐）。

        3.  波生坦对活动性指趾端溃疡疗效不确定。2项高质量RCT研究显示，波生坦可预防弥漫型患者的指趾端溃疡（尤其是多处溃疡）。当钙离子拮抗剂和类前列腺素治疗无效后，应考虑用波生坦治疗弥漫型患者的多发性指趾端溃疡（A级推荐）。

        二、肺动脉高压

        1. 2项质量高的RCT研究显示，波生坦可改善患者的运动能力、功能分级和某些血液动力学指标，强烈建议波生坦用于肺动脉高压的治疗。（A或B级推荐）。

        2. 2项高质量的RCT研究显示，西他生坦可改善肺动脉高压患者的运动能力、功能分级和某些血液动力学指标。当前，也可考虑西他生坦治疗肺动脉高压。（A或B级推荐）。

        3. 一项高质量的RCT研究显示，昔多芬可改善肺动脉高压患者的运动能力、功能分级和某些血液动力学指标，可考虑使用昔多芬治疗肺动脉高压（A或B级推荐）。

        4. 一项高质量的RCT研究显示，连续静脉注射依前列醇可改善肺动脉高压患者运动能力、功能分级和某些血液动力学指标。突然中断药物可威胁生命。对于严重的肺动脉高压患者可使用依前列醇静脉注射(A级推荐)。

        三、皮肤病变

        1. 2项RCT研究表明，甲氨蝶呤可改善早期弥漫型的皮肤评分，但对其他器官病变的益处尚未确定。对于早期的弥漫型皮肤病变可使用甲氨蝶呤。（A级推荐）。

        四、肺间质纤维化

        尽管环磷酰胺有一定的毒性，但根据2项高质量的RCT研究，它仍推荐用于肺纤维化的治疗（A级推荐）.

        五、硬皮病肾危象

        1. 尽管缺乏RCT依据，但专家一致认为血管转换酶抑制剂可用于硬皮病肾危象的治疗（C级推荐）。

        2. 4项前瞻性研究显示，激素的应用与发生硬皮病肾危象有关，故对使用激素者，应严密监测患者的血压和肾脏功能（C级推荐）。

        六、胃肠道病变

        1. 尽管缺乏RCT依据，专家一致认为质子泵抑制剂可用于预防胃肠道返流、食道溃疡和狭窄。（B级推荐）

        2. 尽管缺乏RCT依据，专家一致认为促动力药可用于胃肠道的运动障碍（如吞咽困难、胃食道返流性疾病、早期饱胀、胃胀气和假性梗阻等（C级推荐）。

        3. 尽管缺乏RCT依据，专家一致认为，因细菌生长旺盛导致的肠吸收不良，抗生素交替使用可能对患者有益。（D级推荐）