肩部疼痛要考虑四边孔综合征成都医学院第二附属医院疼痛科吴卫

四边孔综合征的诊断和治疗

南京大学医学院附属鼓楼医院疼痛科 陆丽娟

四边孔综合征(quadrilateral foramen syndrome，QSS)即旋肱后动脉和腋神经在四边孔处受压后所引起的一系列临床症候群。其主要表现是腋神经支配的肩臂外侧的感觉障碍和三角肌功能受限。四边孔综合征是一少见的病症，可继发于肩部外伤或继发于上肢过度运动后。1980年，Cahill首先描述了四边孔综合征，国内卢世壁等首先报道该综合征。随着对此病的基础及临床研究增多，临床早期诊断及早期治疗已有可能，但对此病总体认识依然不够，临床误诊误治常有发生，大部分患者失去了早期诊治的机会。本文以一临床患者为例，对此综合征的发病原因、诊断方法及治疗要点进行介绍。

病例介绍：患者男，36岁，平素喜欢打羽毛球。一次因运动致右肩后区外伤，当时感肩后疼痛明显，但肩关节活动未有异常，故未行特殊治疗，回家休养。一月后出现右上肢麻木，右肩关节不能外展，去外院康复科就诊，诊断为颈肩综合征行物理治疗和神经阻滞治疗。治疗一月余，肩关节仍不能外展上举，上肢仍有明显麻木感，来我院门诊就诊。门诊体检发现：右三角肌出现明显萎缩，右肩外侧皮肤感觉减退，右肩关节主动活动受限，不能上举和外展，右肩关节被动活动正常。右肩四边孔处有明显压痛点，并放射至右肩部。右上肢肌电图检查提示右腋神经损伤。门诊诊断为四边孔综合征。治疗方案：四边孔处针刀松解和腋神经阻滞联合治疗。每周一次，三次为一疗程。在四边孔处先行针刀松解后，行神经阻滞治疗。神经阻滞药物首次采用德宝松、利多卡因复合液，一周后使用利多卡因和弥可保注射液。结果：三周后肩外侧麻木明显减轻，三月后麻木症状消失，肩关节运动功能明显改善，肌肉萎缩状况也有一定改善。

讨论：四边孔又称四边间隙，位于肱骨内侧和肩胛骨外缘之间。上界：小圆肌；下界：大圆肌；内侧界：肱三头肌长头；外侧界：肱三头肌外侧头和肱骨外科颈。腋神经起自臂丛神经后侧束，至肩胛下肌前缘，与旋肱后血管相偕经四边孔穿出，绕肱骨外科颈后方，在小圆肌腱下缘的直下方，三角肌后缘中点处，神经血管从四边孔移行于三角肌下间隙，并支配小圆肌、三角肌及肩外侧皮肤。由于上述解剖结构特点，四边孔周围骨骼、肌腱的病变，均可使其间隙减小，构成对腋神经嵌压因素。

四边孔综合征的主要病因为：1、肩胛部撞击伤，可使四边孔周围的骨骼、肌肉和肌腱等遭受挫伤，受损组织充血水肿、增生、瘢痕形成，直接嵌压腋神经；2、肩关节突然过分外展，四边孔周围组织受到突然牵引而受损，修复过程中瘢痕形成使四边孔相对缩小，腋神经受压；3、肩关节反复活动使腋神经在肩袖周围的肌肉中反复摩擦造成慢性损伤，其病理改变为局部组织充血水肿，进而产生腋神经压迫症状。

四边孔综合征的诊断及治疗要点：1、肩部或腋后区外伤史或反复活动史；2、三角肌、肱三头肌麻痹；3、肩外侧皮肤感觉障碍；4、四边孔处有固定压痛点；5、肌电图检查提示腋神经损伤，伴有桡神经肱三头肌肌支损伤时伸肘力量减弱。在临床诊断过程中，对无明确外伤史者应与肩周炎、颈椎病相鉴别，四边孔处压痛点及肌电图检查常有助于鉴别诊断。

治疗要点：四边孔综合征的保守治疗包括肢体固定、局部神经阻滞及针刀松解，三角肌电针刺激等，轻者多可治愈，若保守治疗3个月仍未能恢复，应及时进行手术探查，尽快解除腋神经的嵌压症状。

关于诊断，需要指出的是：在临床治疗过程中，由于四边孔综合征的发生常与肩部外伤同时存在，因此经常会出现只关注肩部外伤治疗，而忽视腋神经损伤存在的状况，继而延误了此综合征的诊断和治疗。四边孔综合征的治疗效果与神经自身受损程度及病程密切相关，病程越长、病变越重，疗效越差，因此早期发现、早期治疗极为重要。