幽门螺杆菌感染――规范诊治篇

Hp根除治疗：东西方专家观点  Hp感染致全球胃癌疾病负担加重，最新数据显示，Hp感染引起的癌症约占全球癌症病例的6.2%。2013年世界卫生组织已将Hp根除治疗作为预防胃癌的主要策略。德国马格德堡大学彼得（Peter）教授指出，即使患者没有消化性溃疡或胃癌症状，Hp感染也应被定义为感染性疾病。Hp感染是胃癌的风险因素，因此Hp根除治疗是最有可能降低胃癌发生的策略。根除治疗的最佳时机应在萎缩性胃炎发生之前。诸多因素可能影响根除治疗的疗效，胃内pH值是其中之一。胃内pH值在6～8之间，Hp对抗生素敏感，阿莫西林和克拉霉素开始发挥最大杀菌作用，所以pH值越高，根除率越高，且根除治疗成功后，中国患者年复发率仅3%。CYP2C19多态性也可影响根除率，通过增加PPI剂量或更换PPI可克服此效应，在CYP2C19快代谢人群中，埃索美拉唑较第一代PPI根除效果更好（P=0.03）。复旦大学药学院程能能教授指出，所有PPI均需通过CYP2C19代谢，从快慢代谢人群的曲线下面积比值可以比较不同PPI受CYP2C19影响的程度，埃索美拉唑比值为3.1、奥美拉唑7.5、雷贝拉唑4.1、兰索拉唑4.4、泮托啦唑10.7，比值越低，受其影响越小。研究同样证实，对于快代谢人群，埃索美拉唑（20mg，每日2次）在常用PPI中抑酸作用最强[相关研究：Aliment Pharmacol Ther 2013 Nov]。中国Hp根除治疗形式严峻，三联方案根除率从2004年以前的88.54%，2005-2009年的77.66%，降到2010-2013年的71.13%。南昌大学第一附属医院吕农华教授指出，导致根除率降低的主要原因为治疗方案不合理、患者依从性差、胃内细菌负荷量大、CYP2C19基因多态性及Hp对抗生素产生的耐药性等。为规范Hp诊治，2012年井冈山共识将方案调整为含铋剂的四联方案，将疗程延长至10天或14天，取消一、二线方案划分，改为初次治疗和补救治疗，并强调最好的补救措施是初次治疗即选择高效方案，可通过选择高剂量、高品质PPI增加Hp根除疗效。北京262医院胃食管反流病中心吴继敏

辩论：根除治疗最佳时机  研究显示，Hp根除治疗延伸至14.7年后仍可使胃癌发生率显著降低39%，因此正方观点为及早根除治疗，而反方则认为仅对适应证患者根除治疗。从预防胃癌角度出发，需早期Hp根除，但基于中国人口众多、Hp感染率高、早期Hp根除治疗有复发可能等，临床医生可选择仅对高危人群（慢性萎缩性胃炎病史、胃癌家族史等）行早期根除治疗。

来源：中国医学论坛报

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