中国CKD-MBD管理 甲状旁腺切除术尚有待推广

中国CKD-MBD患者PTX比例远低于发达国家 

记者：您能否介绍一下我国CKD-MBD治疗中甲状旁腺切除术（PTX）的现状，相对国际而言，我国有哪些方面需要改善？中日友好医院肾内科张凌

张凌教授：这对我们这些专业工作者实际上是一个比较沉重的话题。因为中国慢性肾脏病患者的钙磷代谢紊乱比较严重，而且和国际发达国家相比，认知率、改善率和治疗率都比较低。PTX在国外是很传统的技术，国外一些发达国家的透析患者有4%~13%接受这种手术，但是国际多中心DOPPS研究显示，中国北上广三大城市的透析患者只有2%接受PTX，远远低于发达国家，同时透析患者透析不充分、严重高钙血症、高磷血症、高甲状旁腺激素（PTH）血症的情况也比国外更严重。比如，国外透析患者PTH超过600 ng/L的患者比例为百分之十几，但是我国是23%，几乎是国外的两倍，有如此多的甲状旁腺功能亢进患者没有得到及时治疗，甚至严重患者未得到及时手术。基于这种现状，我们呼吁外科医生与肾科医生加强合作交流，共同解决这个难题。

 

顾虑手术风险和术后低钙血症是症结所在  

记者：那么导致这种现状的原因是什么？

张凌教授：很多医院对透析患者不开展这项手术是因为有以下顾虑：一是尿毒症患者手术需要外科合作，而外科医生认为尿毒症患者手术风险非常大，颇有顾虑；第二术后低钙血症的管理难度相当大，因为低血钙可以导致患者抽筋、低血压，甚至腹泻、心律失常，严重者可出现喉痉挛，可能窒息危及生命。我们在临床上就遇到过严重低钙患者抽筋后导致股骨颈骨折的病例，这种情况发生的可能使外科医生有所顾虑，因此这也是影响该手术开展的一个重大障碍。当然外科医生缺乏甲状旁腺手术技术训练也是原因之一。

 

定期监测并调整药物  预防术后低钙血症    

记者：甲状旁腺切除术后低钙血症的长期管理需要注意哪些方面？

张凌教授：我们主要强调一定要对患者进行定期监测，目前我们开设的肾性骨病门诊会有很多以前的患者来随诊，但我更希望患者能够去自己进行透析的医院随诊。患者术后一周内要每天监测血钙，根据血钙情况调整药物，一周后是每周监测，一个月后每月监测。值得强调的是，这是一个长期的监测和调整药物的过程。部分患者会有甲状旁腺功能亢进（HPT）复发或者严重低钙促使HPT复发，需及时应用骨化三醇和钙制剂，早期控制复发，避免其发展为严重HPT，危及患者生命。所以定期复查并调整药物至关重要。2013年中华医学会肾脏病分会发布的CKD-MBD中国诊疗指导对此有较详细的方案介绍，希望更多医生关注诊疗指导的应用。