变应性鼻炎的免疫治疗

变应原特异性免疫治疗为AR的一线治疗方法，临床推荐使用。该疗法是针对IgE介导的I型变态反应性疾病的对因治疗，即给予患者逐步增加剂量的变应原提取物(治疗性疫苗)，以诱导机体免疫耐受，使患者在再次接触相应变应原时症状明显减轻，甚或不产生临床症状。研究证实这种治疗方法对AR具有近期和远期疗效，且有可能改变疾病的自然进程，预防AR发展为哮喘，减少产生新的致敏。目前临床常用的变应原免疫治疗方法皮下注射法(皮下免疫治疗 )和舌下含服法(舌下免疫治疗)，分为剂量累加和剂量维持两个阶段，总疗程3年左右，推荐使用标准化变应原疫苗。

1．适应证与禁忌证

(1)适应证：临床诊断明确的AR患者即可以采用变应原免疫治疗，而不需要以药物治疗无效为前提条件。当然，对于AR患者是否开始进行免疫治疗，尚需考虑以下因素 ：①患者的主观意愿、对该疗法的接受程度及治疗的依从性；②能否有效避免接触变应原及其预防症状发作的效果；③致敏变应原的种类、症状发作的持续时间及严重度；④对症药物的依赖性及药物治疗的不良反应等。根据国内目前可供临床使用的标准化变应原疫苗的种类，变应原免疫治疗的适应证主要为尘螨过敏导致的中-重度持续性AR，合并其他变应原数量少(1～2种 )，最好是单一尘螨过敏的患者。皮下免疫治疗通常在5岁以上的患者中进行。世界变态反应组织意见书认为，舌下免疫治疗对患者年龄没有具体限定。但考虑到治疗效果以及患儿的依从性、安全性和耐受性，该疗法适用于3岁以上人群。存在以下情况的患者，尤其适用变应原免疫治疗：①常规药物治疗(抗组胺药、抗白三烯药、鼻用糖皮质激素等)不能有效控制症状；②药物治疗引起较严重的不良反应；③不愿意接受持续或长期药物治疗。需要强调的是，由于变应原免疫治疗存在发生全身不良反应的风险，且起效较慢(一般为3个月以上)，故考虑适应证的同时，在治疗开始前应与患者(监护人)进行充分沟通，做到知情同意。

(2)禁忌证：变应原免疫治疗在临床应用过程中可发生过敏反应或其他严重不良反应，这些不良反应的发生可能与病例选择不当有关，因此在开展免疫治疗时必须了解哪些患者不适宜该疗法。其禁忌证及注意事项包括以下几个方面：①伴有严重的或未控制的哮喘(FEV1<70％预计值)以及不可逆的呼吸道阻塞性疾病。此为变应原免疫治疗的绝对禁忌证。临床研究发现，严重的全身不良反应常发生在 未得到良好控制的哮喘患者。②正在使用B受体阻滞剂或血管紧张素转化酶(ACE)阻滞剂进行治疗。在免疫治疗的同时，使用B受体阻滞剂 (包括表面吸收剂型)可增加呼吸道不良反应的风险，并且影响使用肾上腺素抢救严重过敏反应的效果；而使用ACE阻滞剂可抑制机体肾素一血管紧张素系统的活化功能，导致在发生过敏反应时易出现低血压休克。③严重的心血管疾病。在紧急情况下，伴有严重的心血管疾病的患者可能增加使用肾上腺素的风险。④严重的免疫性疾病。包括自身免疫性疾病和免疫缺陷性疾病，尤其是处于疾病活动期的患者进行变应原免疫治疗具有潜在风险。⑤严重的心理障碍或患者无法理解治疗的风险性和局限性。患者良好的依从性是免疫治疗获得成功的关键，同时也是避免不良反应发生的重要因素。⑥恶性肿瘤。变应原疫苗与肿瘤的免疫相关性尚不清楚，故不建议对AR合并恶性肿瘤患者进行变应原免疫治疗。⑦妊娠期。目前还没有资料显示妊娠期问的免疫治疗对胎儿或孕妇造成不良影响，但不建议在妊娠或计划受孕期间开始免疫治疗；如果患者在免疫治疗的剂量维持阶段妊娠而对前期治疗耐受良好，可继续免疫治疗。⑧几种特殊情况。季节性 AR(花粉症)患者在花粉播散期禁止开始免疫治疗。皮下免疫治疗单次注射之前有急性感染、发热或接种其他疫苗等情况，应暂停注射。此外，在注射当日包括注射前及注射后，患者应避免可能促进过敏反应的因素，如剧烈运动、饮酒等。口腔溃疡或口腔创伤患者不宜进行舌下免疫治疗。