【勃起功能障碍-11】阴部内动脉造影在动脉性勃起功能障碍诊断中的应用

      说起阴部内动脉造影(lnternal pudendal arteriography，IPA) 检查，大家可能有点害怕，觉得一根长长的导管插入阴茎，肯定很疼。那么阴部内动脉造影检查到底是咋回事呢?

      阴部内动脉造影是临床诊断动脉性勃起功能障碍的“金标准”，是一种较为安全可靠的有创诊断技术，通常选择股动脉穿刺，从而将导管送至盆腔的阴部内动脉，并注入造影剂。医生可明确阴部内动脉情况，进而有效评价动脉性勃起功能障碍的严重程度和范围，为治疗方案的制定提供可靠依据。

      一、勃起功能障碍

      E D是男性最常见的性功能障碍之一，E D的病理生理机制过程主要包括心理性、血管性、内分泌性、神经性、医源性。 除了心理性因素，血管性因素在 E D惠者中占了很大的比率，阴茎勃起过程从本质上说就是一系列的神经血管活动，勃起硬度取决于动脉血管的流入量和静脉血管的流出量之间的平衡。E D是全身血管性病变的早期临床表现，是心血管事件的预警信号。

      二、动脉性勃起功能障碍

      良好的勃起功能要求供血血管和海绵体有良好的弹性和顺应性。 在结构上，部分动脉性 ED 患者阴部-阴茎动脉粥样硬化所致形态及结构上的改变，降低了阴茎海绵体充盈程度，导致在勃起中雪要增加功能性血流时不能够满足这种血量需求，从而出现 ED。在功能上，血管内皮功能障碍被认为是 ED 主要病理因素一--内皮细胞合成一氧化氮功能减弱后引起细胞内环磷酸昔 (CGMP)减少，导致胞质内钙离子浓度增高，从而发生血管和海绵体平滑肌细胞异常收缩，最终导致阴茎充血受限。动脉性 E D就是指勃起时动脉血流灌注减少，最常见的病因是动脉粥样硬化，其危险因素包括高血脂、高血压、高血糖及吸烟，其次是骨盆及会阴部的外伤。改善阴茎血流是治疗动脉性 ED的关键。

      三、勃起功能障碍病患的动脉狭窄部位

      有研究报道 450 位勃起功能障碍病患中，72%的病患有至少一个或以上的动脉狭窄病灶，平均每位病患有 2.7 个狭窄病。

      病灶最常位于总阴茎动脉 (31%) 、其次为阴部内动脉远端 (29%) 、再来为背阴茎动脉 (14%) 及阴部内动脉近端 (14%)。

      除了能清楚将狭窄病灶定位外，骨盆腔断层动脉摄影还能清楚提供血管分支状态，对介入手术时诊断及导引导管的置入、导丝的走向操纵均大有帮助，可缩短介入手术时间。

      四，阴部内动脉造影历史

      自从 1982年 Virag首次报道了阴茎海绵体注射平滑肌松弛药物罂粟碱引起阴茎勃起以来，阴茎海绵体内注射罂粟碱已成为鉴别血管性 E D与非血管性 E D的有效方法。目前 CDDU检查可以提供阴茎内部血流动力学的客观数据，是鉴别动脉性 E D和静脉性 E D的有效检查方法，是现阶段判断动脉性 E D血流动力学异常的 “金标准”。然而该检查无法显示阴茎动脉解剖形态学上的改变同时无法对病变部位进行定位，因此难以为后续血管手术或其他治疗提供强有力的理论依据

      IPA检查可以实时动态观察到阴茎动脉形态学的变化，是观察阴茎供血动脉形态学变化的“金标准”，因此对后续可能行血管重建手术的患者有着极为重要的作用。该技术 19 7 8 年由捷克斯洛戈克临床与实验医学研究所心血管研究中心 Michal首创，截至目前为止，关于应用 IPA评估 E D患者阴茎供血状况的研究共涉及 6 18 例。

     五.阴部内动脉造影术(nternal pudendal arteriography，IPA) 主要适应征:

     1.骨盆外伤后勃起功能障碍 (ED)

     2.原发性ED疑阴部动脉血管畸形:

     3.ED 者NPT和1C1试验反应阴性

     4.彩色多普勒检查显示动脉供血不全并准备行血管重建手术者.

      六，阴部内动脉造影如何做

      放射科 D SA室行造影检查，患者平卧位，阴根部用橡皮筋扎住，阴茎海绵体内注射10ug(2 mL)前列地尔注射液，约 15m n后松开橡皮筋 (此操作增加了靶血管血流，可显著改善血管图形质量);常规右侧股动脉穿刺，穿刺成功后，置入导丝，沿导丝将 F 5导管置入腹主动脉，在 D S A显影及导丝引导下缓慢推入导管至阴部内动脉开口处，推注造影剂确认位置，嘱患者平静呼吸，平卧勿动，连接高压注射泵推注造影剂完成造影，同样方法完成左侧造影。退出导管，股动脉穿刺点压泊止血，嘱患者平卧 1 0min，患者无任何不良反应，检查结束，静 6h可下床活动。

      IPA检查可在局部麻醉下操作，结合阴茎海绵体血管活性药物应用后，阴茎动脉主干及分支血管平滑肌松弛，血管阻力降低，使造影剂能更好地充盈小血管，摄片显示病变部位。而另一可选用的该技术难方法是在腰麻下进行操作，因麻醉阻断了交感神经系统，使血管阳力降低，小血管充盈。点及要点主要为阴部内动脉及其属支细小，因此在造影前可给予阴茎注射血管活性药物，进而增加靶血管血流，从而改善血管图形质量。

      七、阴部内动脉造影作用

      选择性阴部内动脉造影是完整反映阴茎动脉血管解剖的最佳方法，但不能评估动脉功能。只在已经确定为动脉性 ED、其他治疗无效、拟行血管重建术的病人术前评估之用，可显示供应阴茎的动脉的解剖形态学上的变化，对动脉病变部位做出定位，还能判断阴茎动脉的血流情况，并可以指导此类患者治疗方案的选择，可作为动脉性 ED 诊的金标准

      高庆强等报道对于临床上遇到的11例难治性动脉性 E D 惠者行 PA检查，发现血管解剖形态学异常者 5例。在行PA检查前所有惠者在口服 PD E 5制剂前后门诊均至少行 2次CDDU检查，CDDU检查因具有操作简便、可重复性、准确性高等优点在诊断 E D病因中现已在临床被广泛应用，可作为 IPA检查前的筛选。

      ED患者 IPA检查 A: 阴供血动脉良好， B: 右侧阴海绵体动脉不连续(头所指)

      IPA检查可实时动态观察阴茎动脉解剖部位同时可以对病变部位进行定位，明确病因，为后续票要行手术或其他治疗方案的制定提供了客观依据。然而IPA为有创检查、有造影剂变异性反应、受X线照射和造影剂对血管内皮短暂损害等不利因素，并且 IPA检查所需时问长、费用高。因此认为对于一般性 E D患者应首选 CDDU 检查，对于难治性 E D惠者考虑需行阴动脉重建手术或其他治疗的患者，可进一步行 IPA检查

      八、介入治疗

      阴茎供血动脉灌注不足占所有 ED 患者中 20%~70%。个入治疗包括血管腔内单纯球囊扩张术和支架植入术，相比外科血管重建术更加简便快捷，近期疗效令人满意，为 ED 患者提供了更多治疗选择。

     整个操作步骤需注意以下 3方面: 1)因靶血管管径较细，显示屏上辨识难度系数较高。术前可以向阴茎海绵体注射适量血管扩张剂，增强靶血管血流，可显著改善血管图形质量.2)盆腔内小血管数量较多，易与 IPA 混淆。术中可借助坐骨棘骨性标志明确 PA 位置及走形。3)为降低小血管术后再狭窄率，术中应首选药物涂层球囊或药物洗脱支架。