肥胖危害知多少？-----儿童期肥胖对健康的影响

儿童肥胖是带有严重并发症的多系统疾病。高血压、高胆固醇和高胰岛素血症均可表现在幼年肥胖儿童中，进而发展为冠心病和糖尿病。在成年以前，肥胖儿童就可能成为胆石症、肝炎、睡眠性呼吸暂停及颅内压增高的受害者。儿童期肥胖影响到体内几乎所有的器官。


（一）心血管系统损害


1、血脂代谢紊乱(dyslipidemia)：脂肪代谢异常是肥胖的基本特征。甘油三脂（trigly ceride TG）是脂肪细胞内储存脂肪的主要形式之一。TG的主要来源于有二，一为外源性，即摄入的脂肪经消化吸收入血；另一为内源性，由肝脏等器官合成或由脂肪组织动员释放出来。大量摄食特别是高脂肪饮食经过消化，大量的甘油三脂吸收入血，导致高脂血症。过多的血脂被脂肪细胞摄取可至肥胖。肥胖所致的高胰岛素血症能抑制脂肪细胞膜的腺苷酸环化酶，降低激素敏感脂肪酶的活性减少，脂肪酸的氧化分解和脂肪动员，加重肥胖。血浆脂质各成分的代谢是相互联系和相互影响的。肥胖时的高TG血症可引起血浆胆固醇（cholesterol CH）在脂蛋白之间重新分配，使各脂蛋白的组份发生变化，主要表现为血浆极低密度脂蛋白胆固醇(vLDL-ch)水平升高，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-ch，主要HDL2-ch）和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-ch)、含量降低。其发生机制目前认为是，血浆TG的升高时，胆固醇酯转运蛋白（CETP）活性增加，在此蛋白作用下HDL2及LDL中的胆固醇向vLDL中转移，而vLDL中的TG则转给HDL2和LDL。因而HDL2-ch及-LDL-ch 水平减少，vLDL-ch水平升高。TG含量较高的HDL2和LDL进一步在肝脏甘油三酯酶（H-TGL）的作用下降解，HDL2转化为HDL3,LDL则颗粒变小。已证实这种小颗粒型LDL具有更强的致动脉内膜损伤作用，大大增加了引起动脉粥样硬化的危险性。


肥胖时血浆TG水平升高除与外源性脂肪摄入增多有关外，机体本身的遗传易感性亦起着重要作用。血浆脂蛋白酶（LPL）是水解TG的关键酶，肥胖状态下此酶基因存在HindⅢ多态性，同时此酶激活剂ApoCⅢ水平低下，这两种因素的存在使LPL功能活性降低，最终导致TG水解减慢。另外，肝脏内源性TG合成增加及餐后脂肪组织细胞上的LPL不能正常地被激活，导致富含TG的脂蛋白清除障碍也参与了高TG血症的发生。


ApoB100是脂蛋白LDL及vLDL的主要组份，具有通过特异性识别，结合低密度脂蛋白受体（LDL-R）介导胆固醇代谢的功能。但是其血浆水平升高比LDL-ch具有更强的损伤动脉内膜作用，因此被认为是动脉粥样硬化发生的独立危险因素之一。研究认为肝脏ApoB100的合成受饮食成分及血浆脂质成分的调节。饮食高蛋白抑制ApoB100及vLDL的合成分泌；而血浆游离脂肪酸及胆固醇水平升高则具有刺激作用。


脂代谢紊乱程度与肥胖度和体脂分布类型密切相关。对于儿童青少年，BMI及皮褶厚度与血浆TG、TC（total cholesterol）、LDL-ch、vLDL-ch呈正相关，与HDL-ch呈负相关。儿童中心脂肪分布（WHR）与血清TG成正相关，与HDL-ch呈负相关。其发生机制可能与以下两方面有关，中央型肥胖比周围型肥胖有更高的脂肪分解率（lipolytic rates）。脂肪分解导致循环和肝脏游离脂肪酸升高，肝内游离脂肪酸堆积可增加肝脏脂肪合成并引起血脂紊乱。中心脂肪分布的肥胖血脂异常的特点是血浆TG、LDL、vLDL 及ApoB水平升高，HDL-ch下降，小颗粒型LDL增加。 另一方面，腹部所含饱和脂肪酸的比例较大腿或臀部高。研究显示饱和脂肪酸可增加CETP的活性，使HDL中的胆固醇向LDL的转移增加，所以血浆HDL-ch水平减少。因此腹部脂肪是比臀部脂肪更强的儿童血脂预示因子。


另外，研究发现体育运动和有氧运动指数与血清HDL-ch呈正相关，其机制可能是由于体育活动使血浆胆固醇乙酰转移酶（LCAT）活性增强，胆固醇酯转移蛋白（CETP）水平下降。有研究报道成人体育活动可使血清CETP水平下降，并且伴有血浆HDL-ch上升；血浆LCAT的活性在体育锻炼和体操时可比坐着活动时高2.2~7倍。而血清LCAT活性增加伴随血清HDL-ch的上升。


2、高血压：高血压（hypertension）在儿童期少见，5~8岁儿童持续高血压仅占1%。然而在伴有持续高血压的儿童中有60%的人体重超过同龄、同性别及同身高儿童均值的120%。肥胖儿童中持续高血压的发生比正常体重儿童高9倍。肥胖可引起血压升高已被大量流调资料证实。儿童期的血压与其成人后的血压具有相关性。Manatunga对儿童血压进行了跟踪观察，从2岁至5.5岁每6个月测定血压一次，发现年龄、身高、体重、BMI与血压呈高度相关性。另有资料显示儿童期BMI的增加与年轻成人收缩压明显相关。儿童期血压和BMI是两个最强的成人期血压的预测因子。


肥胖引起血压升高的机制尚不清楚。动物和人体实验均显示，体重增加时可引起心输出量增加，体重的周围血管阻力指数轻度升高。肥胖可引起肾压力性尿钠排泄损害，导致钠潴留和循环血容量增加。此外，肥胖时由于肾脏脂肪压迫可引起肾脏实质损害，使血压升高。


3、心功能损害：左心室肥大被认为是心血管疾病及死亡的独立危险因子。超重、高血压、膳食盐摄入与左心室肥大有密切关系。超声心动图显示肥胖儿童左室心肌重量增加，室间隔和左室后壁增厚，左心室搏出量增加。在儿童踏车试验后，肥胖儿童心率恢复时间延长7~10分钟以上，24%的心电图出现ST段抬高和室性早博，部分儿童存在有左心功能不全的趋势。肥胖儿童的频谱心电图的改变以心率不齐、心内传导不良最多，其次为心肌缺血、血液流变学有改变，心率失常，慢性心肌供血不足，左室高电压、左室大。肥胖儿童由于体重明显高于正常儿童，致心脏负担增加，久之心肌代偿性肥大，心肌纤维增粗，而心肌中毛细血管的增生相对不足，即单位体积心肌中毛细血管的数量减少，同时心肌纤维轴与毛细血管的距离也增大，使氧及营养素的弥散减慢，心肌因而缺血缺氧。心肌对缺氧很敏感，心肌缺氧时肌膜上需要消耗能量的钠钾泵不能正常运转，使心肌细胞膜电位降低，以致心肌兴奋性和自律性升高，而传导性降低，故易出现心率不齐。肥胖儿童心脏负担增加，加之心肌、心包膜脂肪浸润，均可使心肌肥大，心脏扩大、心脏收缩力减弱，心功能降低。


肥胖青少年进入成人期后动脉粥样硬化和冠心病的发病率明显增高。伴随肥胖的高血压、高脂血脂、高胰岛素血症均是冠心病的危险因素。肥胖者体内脂肪过量贮存促进动脉粥样硬化的形成，体力活动少可使冠状动脉侧枝循环形成不足，肥胖时心脏负荷增大，均是肥胖者易患冠心病的原因。


（二）内分泌和代谢的改变


1、Ⅱ型糖尿病：糖尿病是心血管发病和死亡的重要危险因子。Ⅱ型糖尿病一直被认为发生于成人，但现在儿童期Ⅱ型糖尿病的发病在上升，10~19岁新发糖尿病中1/3是Ⅱ型糖尿病。Ⅱ型糖尿病病人90%以上的BMI超过90百分位，近40%者BMI大于40kg/m (重度肥胖)。Ⅱ型糖尿病被认为是儿童期肥胖的主要并发症。青少年发病增加的原因可能是人群中肥胖发病率及肥胖程度增加。


胰岛素抵抗和ß细胞功能障碍是Ⅱ型糖尿病发展的必经过程。空腹血浆胰岛素浓度是确定胰岛素抵抗的有效方法。糖类不耐受被定义为空腹血糖〉100mg/dl,<126mg/dl。糖尿病被定义为空腹血糖〉126mg/dl。采用葡萄糖负荷试验可评价膳食糖类与葡萄糖和胰岛素反应的动态关系，葡萄糖负荷后2小时血糖〉200mg/dl（相当于75g无水葡萄糖溶解于水中）常被用于诊断Ⅱ型糖尿病。


2、对其他激素代谢的影响


肥胖儿童多有青春发育提前的现象。肥胖女孩的月经初潮年龄比正常体重者早。对这种现象的一种解释是已知在达到某一临界体重时即开始月经；在儿童期的后期生长速度加快，进入这种临界体重范围就开始进入青春期。由于肥胖女孩生长较快，与正常体重女孩相比，肥胖女孩在较小的年龄时即达到这种临界体重，因此通常在较小年龄即开始月经。也有人认为，肥胖儿青春发育提前与肾上腺皮质代谢增快，促进性类固醇的生成，如脱氢异雄酮和睾酮产生增多，或雄烯二酮、睾酮向雌性激素转化增加有关。在肥胖成人可表现为月经周期的规律性下降，月经异常。在一项研究中发现，43%有月经失调的妇女体重超重。肥胖妇女闭经也提前。


肥胖男童常血浆睾酮浓度降低，雌二醇水平升高；许多严重肥胖男孩表现睾丸发育不良，阴茎短小。严重肥胖时大量脂肪在体内堆积，垂体的脂肪化可使促性腺激素的分泌减少，影响雄性激素的分泌和释放；脂肪细胞能产生一种芳香化酶，可使雄激素转化为雌激素，使男性体内雌激素水平升高，致肥胖男孩女性化，如皮肤细腻、臀部丰满、双侧乳房发育等；此外下腹部及耻骨联合处脂肪堆积覆盖外生殖器，也影响睾丸及阴囊的发育。如果发展下去会造成不可逆的损伤，致成年后性腺发育不良、性功能障碍及不育。


肥胖者生长激素(growth hormoneGH) 分泌减少，血浆生长激素水平降低，且对生理性（睡眠、饥饿和锻炼）和药物性（精氨酸、胰岛素和左旋多巴等）激发反应低下。24小时频繁多次采样的生长激素累积值与BMI呈负相关。胰岛素引起的低血糖通常刺激生长激素增加，但在肥胖者这种反应比较迟钝。肥胖儿童血清胰岛素样生长因子-1（insulin-like growth hormone IGF-1）水平升高。IGF-1能促进软骨生长和细胞有丝分裂，加快细胞增值。这可以解释肥胖儿童生长激素释放减少，但生长发育超前的现象。


单纯性肥胖者仍保持皮质醇(cortisol)的昼夜节律变化，但血浆皮质醇可偏高，能被地塞米松抑制试验所抑制。这是区别肥胖和库兴氏(Cushing)综合征的最好筛选方法。单纯性肥胖对甲状腺功能基本无影响，血清甲状腺素、游离甲状腺素和促甲状腺素水平均在正常范围。


（三）肝胆系统疾病


肥胖儿童和青少年中肝病明显增多。4~12岁肥胖儿童中约22%的人有肝脏脂肪变性。肝酶异常在肥胖儿较多见。据美国NHANESⅣ数据显示，6%的超重青少年和10%肥胖青少年转氨酶（ALT）水平异常。肝酶异常而并非乙肝和丙肝的青少年中60%是超重或肥胖者。与肥胖相关的肝脏病理改变包括脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪纤维变性及肝硬化等。肥胖者体重减轻时肝酶可以恢复正常。


肥胖与胆囊病有联系。20~30岁肥胖妇女发生胆囊病的危险性比正常体重妇女高6倍。到60岁时，大约1/3的肥胖妇女可能发生胆囊病。胆囊病与脂肪分布的关系也很明显。这种患胆石症的倾向可能是由于肥胖者的胆固醇合成增加。大约每天增加1公斤贮存脂肪，胆固醇合成每天就可增加20mg，从而导致胆汁排出的胆固醇增加，产生一种含胆固醇更高的胆汁，使患胆石症的危险性增加。在肥胖儿童、青少年中胆石症的发生率较低，但是患有胆囊炎的青少年约有一半是肥胖。


（四）肺功能异常


肥胖病人最重要的肺部问题是梗阻性睡眠呼吸暂停和肥胖性低通气量综合征。重度肥胖病人因颈部脂肪沉积，舌体肥大，舌根后坠，可导致不同程度的上呼吸道阻塞。使通气量减少，换气受限，结果是二氧化碳潴留和低氧血症。表现呼吸困难，睡眠时间歇呼吸暂停。这一紊乱使成人心血管疾病发病和死亡的危险性增加。体脂过多是阻塞性睡眠性呼吸暂停的最常见的预测因子。阻塞性睡眠呼吸咱暂停的成人中60%~90%都是肥胖。约有7%的肥胖儿童伴有阻塞性睡眠性呼吸暂停。父母常诉说孩子睡眠时鼾声大，有时呼吸暂停现象。


严重肥胖者胸壁和腹腔脂肪组织增加，横膈抬高，呼吸运动受限、肺换气不良、血氧分压降低和二氧化碳分压升高。低氧血症可使肺血管床收缩，产生肺高动脉压，右心负荷增加，久之导致右心衰竭。这一改变称为肺心综合征（Pickwickian 综合征）。临床表现为气促、呼吸表浅及缺氧症状。


（五）免疫功能损害


流行病学、临床和实验研究均证实，肥胖时有免疫功能的异常。肥胖的动物和人感染的发生率增加。动物实验发现，过度饮食的动物在遭受细菌、病毒攻击时，其存活率明显低于体瘦的同类。肥胖小鼠有细胞免疫功能低下，胸腺和脾脏的重量以及所含单个核细胞数量减少。Tanaka等研究了长期肥胖对遗传性肥胖大鼠细胞免疫的影响，证实肥胖可降低T细胞数量和功能。在老年妇女和成年男性体脂百分比与NK细胞活性呈负相关。T、B淋巴细胞对mitogens的反应性在肥胖时降低。T细胞功能低下和NK细胞低活性可能增加机体对感染的易感性及癌症的危险性。一般来说，肥胖个体易患感染特别是呼吸道感染。免疫功能的异常归咎于肥胖所致的代谢、营养和内分泌的改变，此外主要调节食欲和能量消耗的脂肪细胞激素----瘦素(leptin ) 可能也参与免疫系统的调节机制。


（六）关节病变


下肢关节痛在肥胖儿中极为普遍，由于下肢长期过度负重，引起膝内翻、膝外翻，股骨头骨骺分离、股骨头无菌性坏死和平底足等矫形外科的疾病。


（七）心理行为问题


肥胖儿童存在较多的心理行为问题，有懒怠、不诚实、欺骗、不整洁、易发怒（暴躁）等表现。有学者采用Achenbach量表对不同程度肥胖儿童进行行为调查，行为问题的发生率肥胖组为13.33%，正常对照组为11.67%。肥胖男童的多动、违纪、攻击性行为、强迫、敌意等行为因子得分高，部分还有幼稚倾向，说明肥胖男童情绪稳定性差、易极惹。肥胖女童则在体述、抑郁、焦虑、社会退缩、不成熟等行为因子得分高。采用YG性格量表对12~16岁肥胖儿童的分析结果表明，肥胖男童的抑制性与病程、情绪变化与发病年龄、攻击性与肥胖年龄和病程均呈显著相关性。肥胖女童的攻击性与体块指数呈显著负相关，但有自卑、畏缩、易猜疑的倾向。肥胖儿童的社会适应力、学校活动、社会交往及学习能力都比体重正常儿童差，表现自信心不足，有自卑感，受歧视，伙伴关系不良，自我评价差。肥胖程度越重，社会适应能力越低。交朋友是培养社会化人格的重要条件，而肥胖儿童的社会交往能力低于正常儿童，并存在一些不正确的观念，如社会回避和孤独。在同学中缺少一般性交往，不愿交朋友，在重度肥胖的女童中表现尤为明显。形成这种心理行为问题的原因与社会偏见有一定关系。 儿童们普遍对肥胖持反感态度，不愿与肥胖儿童交往。肥胖儿童常遭到冷落、并成为同学取笑得对象，从而严重地挫伤了他们的自尊心，逐渐产生退缩说、回避、自卑心理，形成性格内向、自尊心和自信心降低，继而不能积极主动参加集体活动，表现出社会适应力、社会交往能力下降。这些损害随着肥胖状况的持续将影响肥胖者的受教育程度、婚姻、就业和经济收入。