气管导管的另一用途--引导困难胃管插入

       全麻病人因需要或昏迷病人的鼻饲和胃液引流要依赖胃管,但由于病人没有吞咽动作,胃管的插入较为困难。我们应用气管导管引导法可较好地解决这一问题，1998年3月～2003年4月共行气管导管引导插胃管30例。现报告如下。 

       资料与方法 临床资料　30例中男22例，女6例，年龄18～69岁, 平均53.42±9.25岁。25为昏迷病人需引流胃液及鼻饲的病例,3例为全麻手术中发现漏插胃管者, 2例全麻手术中胃管脱出者。全部病人插胃管前经检查均无鼻中隔偏曲、鼻息肉及出血性疾病。 

       方法　备好1%呋麻液滴剂、无菌石蜡油及ID6.5（气管导管上的标号即为其内径,ID6.5即内径为6.5mm）一次性无菌气管导管及无菌胃管。对确定需插胃管病人首先排除鼻腔疾病和出血性疾病。病人取平卧位,选择通畅一侧鼻腔滴入数滴1%麻黄素以收敛鼻腔粘膜,以石蜡油润滑鼻腔粘膜及气管导管。将气管导管经该侧鼻腔放入，沿鼻孔走向缓慢推进气管导管。当出现明显落空感时,表明气管导管已通过鼻咽部,进入口咽腔。缓慢向前推进气管导管。当气管导管在病人鼻孔外仅余3CM左右时,停止推进。对未行气管插管的昏迷患者,应以棉花放置气管导管口检查气管导管内有无气流。若气管导管已插入食管则无气流产生;若气管导管误入了气管,则需退回口咽部重插。也可将手捏气囊接到气管导管上并轻轻挤压,同时在肺部及剑突下听诊,如肺部无呼吸音而剑突下有过水声,表明已插入食管;反之,如呼吸音清晰而剑突下无过水声,表明插入了气管（昏迷病人若已行气管内插管或全麻气管插管病人,则不存在插入气管的可能）。 确定气管导管插入食管后,以无菌石蜡油涂抹胃管前端及体部,将胃管插入气管导管管腔内,沿气管导管向前推进至50CM-60CM处。将胃管与气管插管作相对运动,使胃管留置在食管内,退出气管插管。然后,稍拔出或插入胃管,使其深度保持在距门齿45CM左右。固定胃管后,回抽到胃内容物或注气后剑突下有过水声,表明胃管置入成功。切忌随意在未确定胃管进入胃内之前向胃管内注入水或食物。 

结　　　果 30例病人均按上述方法顺利完成插胃管术。其中25例经最初选定的一侧鼻孔顺利完成，5例经更换对侧鼻孔后成功插入。均一次成功插入食管,发生鼻黏膜损伤轻度出血3例, 2例经用无菌油纱条填塞压迫后出血停止, 1例自行血止，无其他并发症发生。 

讨　　　论 全麻病人或昏迷病人的胃管插入一直是困扰医护人员的一大难题。我们经过仔细摸索和临床试验,发现经气管导管引导插胃管是一种简便易行且成功率高的方法。在应用中应注意以下要点：（1）气管导管的选择。选择适宜直径的气管导管是成功插入胃管、又不损伤鼻咽部黏膜的关键。一次性气管导管具有质地柔软、管壁薄的优点。为防止插管困难和鼻黏膜损伤,应尽量选用细的气管导管。我们体会,成年病人选用ID6.5导管,其气管导管的内径较为适宜。既可避免鼻黏膜损伤,又可比较顺利地置入胃管。（2）鼻出血的防治。对需要行气管导管引导插胃管的病人必须首先排除出血性疾病和鼻腔疾病,以避免因插管损伤造成难以控制的大出血或鼻腔损伤。即使是具备了适应证的病人,插管前也应以1%呋麻液滴鼻,以收敛鼻黏膜,防止出血及预防感染;插管过程中操作应轻柔,避免用力过大,一旦发生鼻黏膜损伤出血,以无菌油纱条填塞。（3）拔出气管导管时避免带出胃管。拔出气管导管时,有可能将胃管一起带出,特别是气管导管内径较小时。所以应预先以无菌石蜡油涂抹胃管，并置入较长深度的胃管;在退出气管导管时,还应不断将胃管与气管插管作相对运动，即退出气管导管的同时不断向内插入胃管，以防将胃管一起带出。（4）必须确认胃管置入胃内。昏迷病人可能丧失了咳嗽反射,故对未行气管插管的病人不能排除胃管插入气管的可能。我们的经验是,气管导管穿过后鼻孔后,将气管导管旋转180°后再向前推进,因为气管导管本身存在弯曲度,可使其向后方弯曲而紧贴咽后壁,所以向前推进时气管导管只能进入食管,一般不会误入气管。插入气管导管后,必须以棉花检查有无气流,或将手捏气囊接到气管导管上并轻轻挤压,同时听诊肺部及剑突下,以确定气管导管是否进入食管。为确保安全,插入胃管后必须再次确认胃管置入胃内,以回抽到胃液或注气后剑突下有过水声才能确认。确认前严禁向胃管内注入水或食物。如将胃管置入气管中又未及时发现,一旦将鼻饲食物或药物注入,将造成呼吸道梗阻、湿肺甚至急性呼吸窘迫综合征,后果严重。